来源于实用心电学杂志
１ 概述
窦性心率震荡（ｈｅａｒｔｒａｔｅｔｕｒｂｕｌｅｎｃｅ，ＨＲＴ）现象在２０世纪初被心脏病学者发现，经过９０多年的临床研究，其检测方法逐步规范，最初应用于急性心肌梗死预后的危险分层，现在广泛应用于心脏病患者预后判断和临床研究，成为心血管疾病猝死风险预测中非常重要的无创检测方法之一。朱晓晓心电资讯
大量的临床研究发现，一次室性早搏（ｐｒｅｍａｔｕｒｅｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｃｏｎｔｒａｃｔｉｏｎ，ＰＶＣ）给随后的窦性心律带来双相涨落式的变化是正常人特征性的窦性心律适应性改变，称为室相性窦性心律不齐（ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｏｐｈａｓｉｃｓｉｎｕｓａｒｒｈｙｔｈｍｉａ）。室性早搏后出现ＨＲＴ现象，表现为窦性心律先加速随后发生窦性心律减速，见于正常人及心肌梗死后猝死的低危患者；另一种是室性早搏后ＨＲＴ现象较弱或消失，表现为室性早搏前后窦性心律无明显变化，见于心肌梗死后猝死的高危患者（图１）。朱晓晓心电资讯
多数欧洲心血管病专家认为室性早搏后对心率的多重作用是筛查心肌梗死后猝死高危患者的可靠检测方法。
德国Ｓｃｈｍｉｄｔ等［１］在１９９９年首次在著名的《柳叶刀》（ＴｈｅＬａｎｃｅｔ）杂志上发表ＨＲＴ现象的定义和检测方法，成为ＨＲＴ广泛应用于临床的里程碑；随后这种检测方法作为动态心电图分析系统的一项分析功能应用于心血管疾病的临床和研究。
关于ＨＲＴ的综述首次在２００５年１月《中华心律失常学杂志》发表，标志着我国心血管病学者开始认识ＨＲＴ现象并将它应用于临床研究。
２ 定义
窦性心率震荡（ＨＲＴ）是指心脏在发生室性早搏后，窦性心律出现短暂的加速和减速的过程，反映室性早搏后出现自主神经的快速调节反应。朱晓晓心电资讯
ＨＲＴ检测是一种非侵入性压力反射评估方法。朱晓晓心电资讯
正常受试者在恢复到基线之前，窦率最初短暂加速，随后较室性早搏前的速率减速，通过编程的心室刺激或植入的装置（例如心脏除颤器）也可以诱导类似的模式［１６－１８］。但在高危患者中，这种典型的双相ＨＲＴ反应迟钝或完全缺失［１９］。朱晓晓心电资讯
ＨＲＴ的检出受室性早搏前的心率、年龄、性别和窦房结双向变时功能的影响，ＨＲＴ随着年龄的增长而减小，老年女性则更明显。朱晓晓心电资讯
Ｓｃｈｍｉｄｔ等提出的震荡初始（ｔｕｒｂｕｌｅｎｃｅｏｎｓｅｔ，ＴＯ）和震荡斜率（ｔｕｒｂｕｌｅｎｃｅｓｌｏｐｅ，ＴＳ）两个指标可用于检测ＨＲＴ现象。在正常受试者中，室性早搏后窦率的初始短暂加速度以ＴＯ为负特征，随后的速率减速以ＴＳ为正特征。
２．１ 震荡初始朱晓晓心电资讯
震荡初始（ＴＯ）代表室性早搏后窦性心律出现加速。检测方法：将室性早搏ＱＲＳ波标记为０，之前的窦性心搏标记为－１，－２，－３，…室性早搏之后的窦性心搏标记为１，２，３，…，２０（图２Ａ），用室性早搏代偿间期后的前２个窦性心律的ＲＲ间期，减去室性早搏偶联间期前的２个窦性心律的ＲＲ间期，两者之差再除以后者，即ＴＯ＝［（ＲＲ１ＲＲ２）－（ＲＲ－１ＲＲ－２）］／（ＲＲ－１ＲＲ－２），所得结果有三种：朱晓晓心电资讯
①ＴＯ＝０，表明室早后窦性心律无变化；朱晓晓心电资讯
②ＴＯ＞０，表明室早后窦性心律减速；朱晓晓心电资讯
③ＴＯ＜０，表明室早后窦性心律加速。朱晓晓心电资讯
２．２ 震荡斜率
震荡斜率（ＴＳ）代表室早后窦性心律出现减速。
ＴＳ定义为在室性早搏之后的前１５个窦性心律ＲＲ间期内的任何５个连续窦性心律ＲＲ间期评估的最大正回归斜率。检测方法：以ＲＲ间期值为纵坐标，以窦性心搏序号为横坐标，绘制室性早搏后的连续２０个窦性心律ＲＲ间期值分布图（图２Ｂ）；再用任意连续５个窦性心律的ＲＲ间期计算其线性回归方程；在多个线性回归方程中选择正向最大斜率为ＴＳ。当ＴＳ＞２.５时，表示窦性心律减速现象存在，ＴＳ＜２.５时则表示窦性心率减速现象消失。
２.３ 其他参数
ＨＲＴ研究中，有些学者还提出其他相关参数，如震荡点（ｔｕｒｂｕｌｅｎｃｅｔｉｍｉｎｇ，ＴＴ）、震荡跳跃（ｔｕｒｂｕｌｅｎｃｅｊｕｍｐ，ＴＪ）、震荡频率降低（ｔｕｒｂｕｌｅｎｃｅｆｒｅｑｕｅｎｃｙｄｅｃｒｅａｓｅ，ＴＦＤ）、动态心率震荡（ｔｕｒｂｕｌｅｎｃｅｄｙｎａｍｉｃｉｔｙ，ＴＤ）等，可从不同方面反映ＨＲＴ与风险预测的关系。但由于上述参数的测量方法较为复杂，预测价值并未优于ＴＯ、ＴＳ，目前仍在进一步的研究中。
①震荡点是指ＴＳ最大的５个ＲＲ间期的第１个心搏序号，意即在此点心率震荡最激烈。
②震荡跳跃是指相邻ＲＲ间期相差最大值（ｍｓ），意即在此处ＲＲ间期发生了跳跃。目前，临床上尝试将震荡跳跃用于心房颤动的检测。
③震荡频率降低是心率震荡频域分析的指标，指代偿间期后ＲＲ值的频谱按正弦曲线波的方式随时间逐渐降低，是除ＴＳ和ＴＯ以外另一个预测心脏性死亡的独立指标。
④动态心率震荡是指心率震荡ＴＳ与当时心率
的比值（ＴＳ／ＨＲ）。
２.４ 检测注意事项
①患者必须存在室性早搏（插入性室性早搏除外），且须排除其他持续性心律失常（如房颤）等；
②室早后必须是窦性心律，而不是房性、结性或其他类型的心律失常；
③多次室早可检测多次相应的ＨＲＴ，计算ＨＲＴ均值有更高的预测价值；
④定量分析ＨＲＴ可以是体表心电图、起搏器和ＩＣＤ记录的心电图等。
３ 发生机制
目前，ＨＲＴ的发生机制尚不完全清楚。大多数学者认为，压力感受器反射是发生ＨＲＴ的重要基础，通过自主神经中枢调节心率，跟踪血压变化。
Ｍｒｏｗｋａ等观察到，在ＰＶＣ后窦性心律的这种双相式变化中心率增快持续约１～３个周期，随后的３～７个窦性周期心率减慢，最长的ＲＲ间期多出现在第１０个窦性周期中，然后再逐渐降至正常。由于ＰＶＣ搏动的各种膜离子通道未完全恢复，舒张期充盈压不完全，低心室容积／低心肌初长度造成心肌收缩性降低（ＦｒａｎｋＳｔａｒｌｉｎｇ机制），导致左心室射血量减少，血压短暂下降，血管壁变形。由于这种血流动力学缺陷，室性早搏产生的收缩压明显低于正常窦性搏动。
位于颈动脉窦、主动脉弓及其他大血管外膜下的压力感受器受到机械牵拉而不断地发放冲动传入延髓，使交感神经兴奋性增高、迷走神经兴奋性降低，引起心率增快；随后ＰＶＣ搏动的长代偿间期使得左心室射血量增加而血压升高，造成交感神经兴奋性降低、迷走神经兴奋性升高，引起心率减慢。总之，ＰＶＣ→低血压→心率加快→代偿间歇补偿→高血压→心率减慢。朱晓晓心电资讯
Ｖｏｓｓ等研究证实，阿托品可以减弱或破坏ＴＯ和ＴＳ，而艾司洛尔无此作用，提示ＨＲＴ具有高度迷走神经依赖性，ＨＲＴ的异常提示迷走神经的抗心律失常作用减弱或消失，自主神经系统紊乱与心脏性猝死和恶性心律失常的发生有关。朱晓朱晓晓心电资讯晓心电资讯
４ 动态心电图ＨＲＴ检测建议
ＨＲＴ的检测方法简单、无创，结果可靠、稳定，可以从体表心电图和Ｈｏｌｔｅｒ检查中得到。ＨＲＴ计算方法的基础是动态心电图记录，推荐在动态心电图分析程序中整合ＨＲＴ算法［１，７］，在定量编辑完成心律失常后进行ＨＲＴ分析。朱晓晓心电资讯
应用动态心电图分析心律失常的人机对话模式，检测和编辑确认ＨＲＴ，自动计算ＴＯ和ＴＳ，并在报告中总结ＨＲＴ分析结果，以便临床医生判断ＨＲＴ与记录事件的关系。
动态心电图分析程序中增加ＨＲＴ分析算法，自动检测符合ＨＲＴ定量分析的室性早搏，应用动态瞬时叠加扫描分析方法自动测量ＨＲＴ平均值。
分析参数定义：朱晓晓心电资讯朱晓晓心电资讯
①ＰＶＣ前至少有３次窦性心搏，ＰＶＣ后至少有７次窦性心搏；
②排除房性早搏、传导阻滞和干扰；朱晓晓心电资讯
③排除＜３００ｍｓ和＞２０００ｍｓ的窦性ＲＲ间期，以及相邻两个窦性ＲＲ间期之差＞２００ｍｓ或ＲＲ间期改变２０％以上者；
④排除插入性室性早搏和阵发性心房颤动中的室性早搏；
⑤计算ＨＲＴ平均值至少５次ＰＶＣ的ＨＲＴ曲线叠加，低于５次的ＨＲＴ均值应在报告中提示；朱晓晓朱晓晓心电资讯心电资讯
⑥正常参考值：ＴＯ＜０，ＴＳ＞２.５。朱晓晓心电资讯
５ 临床应用
５.１ 急性心肌梗死的危险分层和死亡风险预测
ＨＲＴ作为预测心肌梗死死亡率的心电学指标，已得到证实。按照ＨＲＴ对急性心肌梗死患者进行四级危险分层，即０级：ＴＯ和ＴＳ均正常；１级：ＴＯ或ＴＳ异常；２级：ＴＯ和ＴＳ均异常；３级；未记录到室性早搏。应用ＨＲＴ进行危险分层能够检出心肌梗死后高危患者并有效预测患者的死亡风险，结合其他危险因素如ＬＶＥＦ、年龄、糖尿病、平均心率、心率变异性等联合应用，可以增加阳性预测值。朱晓晓心电资讯
研究证明。心率震荡危险分层２级是急性心肌梗死患者死亡最强有力的预测因素，优于左心室射血分数＜３０％（ＯＲ＝４.５）、伴有糖尿病（ＯＲ＝２.５）、心率震荡１级（ＯＲ＝２.４）和年龄≥６５岁（ＯＲ＝２.４）的预测价值。朱晓晓心电资讯
在ＭＰＩＰ和ＥＭＩＡＴ研究中，发现ＴＯ和ＴＳ均异常是心梗患者死亡率的强有力预测指标，其预测结果不受心功能、β受体阻滞剂、早搏等因素的影响。朱晓晓心电资讯
ＨＲＴ也是心脏性死亡和心律失常事件的强有力预测指标，尤其是对于ＬＶＥＦ＞３０％的后急性心肌梗死患者。尽管糖尿病患者中报告的ＨＲＴ异常更为常见，但糖尿病并未显著影响ＨＲＴ的预测价值］。朱晓晓心电资讯
５.２ 对冠心病梗死相关血管ＰＣＩ术后再灌注的评价
ＨＲＴ能有效预测急性心梗患者ＰＣＩ术后梗死相关血管再通的程度。梗死相关血管是否再通以及再通的程度与心肌梗死患者的预后直接相关，ＰＣＩ术后梗死相关血管血流达到ＴＩＭＩ３级者的预后显著高于ＴＩＭＩ０～２级血流的患者。朱晓晓心电资讯
Ｂｏｎｎｅｍｅｉｅｒ等研究发现在急性心肌梗死的发病过程中ＨＲＴ呈动态变化，ＨＲＴ动态变化与ＴＩＭＩ血流等级密切相关。朱晓晓心电资讯
患者ＰＣＩ术后２ｈＨＲＴ对再灌注治疗血流恢复后有预测价值：如果ＴＳ增高、ＴＯ降低，则梗死相关血管再灌注达到ＴＩＭＩ３级；如果ＴＯ、ＴＳ无明显改善，则梗死相关血管再灌注未达到ＴＩＭＩ３级，提示心肌缺血再灌注治疗后压力反射和自主神经功能没有快速恢复，可能会发生心血管事件或导致严重的心脏功能失调。朱晓晓心电资讯
５.３ 对慢性心力衰竭患者猝死风险的评价
ＨＲＴ对慢性心衰患者预后判断有显著价值，尤其是ＴＳ，它相对稳定且不受药物（如β受体阻滞剂、胺碘酮）和溶栓治疗的影响。因此，ＴＯ、ＴＳ指标联合左室射血分数（ＬＶＥＦ≤３０％）可用于预测和评估心衰患者的预后和死亡风险。对于左室功能损伤不太严重（ＬＶＥＦ＞０.３５）的患者，其心室舒张功能障碍等心血管功能和调节异常会导致神经激素激活，这种激活可能反映为心脏自主调节改变，导致ＴＳ减弱和非持续性室性心动过速的发生，并使患者易发生致命性心律失常。朱晓晓心电资讯
慢性心衰研究表明，ＴＳ异常的患者死亡率和再住院率明显升高，ＴＳ和ＬＶＥＦ是患者心衰事件的独立预测指标。因此，慢性心衰患者存在室性早搏时，推荐应用ＴＯ／ＴＳ指标估测预后及猝死风险。朱晓晓心电资讯
５.４ 对自主神经病变的评估评价
心率变异性是较早用于临床评价自主神经功能的指标，但受很多因素的影响。ＨＲＴ是内源性刺激触发的压力反射性调节结果，ＨＲＴ现象能够反映自主神经，尤其是迷走神经的功能状态。迷走神经的快速反应构成了自主神经系统的抗心律失常作用。当ＨＲＴ正常存在时，迷走神经的抗心律失常机制得以完整发挥；当ＨＲＴ减弱或消失时提示这种保护性机制被破坏，预示致死的危险度将会增加。朱晓晓心电资讯
ＨＲＴ对急性心肌梗死、糖尿病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病患者的恶性心血管事件的发生率有预测价值。一些研究表明ＨＲＴ参数与睡眠呼吸紊乱患者的病情严重程度之间存在相关性，或成为心肌致密化不全的长期预后的风险分层手段。朱晓晓心电资讯
然而，自主神经张力评估可能对扩张型非缺血性心肌病患者作用不大，ＡＴＲＡＭＩ研究结果表明ＴＯ／ＴＳ是最强的死亡率预测指标，ＴＳ是预测死亡率的最强的单变量因素，结合心率变异性相关分析表明联合的ＴＯ／ＴＳ、ＢＲＳ、ＳＤＮＮ等都是很强的危险性预测指标，而且，ＴＳ与ＨＲＶ、ＢＲＳ、ＬＶＥＦ和平均心率相比，其预测价值更大。因糖尿病患者普遍自主神经系统功能受损，ＨＲＴ检测ＴＳ异常是最强的危险预测因素，对糖尿病患者心脏性猝死的预测价值高于心率变异性。朱晓晓心电资讯
５.５ 对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的评估
研究表明，通过测量没有糖尿病或高血压且冠状动脉造影检查正常的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＯＳＡＳ）患者的ＨＲＴ，发现ＨＲＴ（特别是ＴＯ）与呼吸暂停－低通气指数（ａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａｉｎｄｅｘ，ＡＨＩ）相关。因此，ＨＲＴ可能是ＯＳＡＳ患者发生心律失常和心脏性猝死的重要因素［２９］。朱晓晓心电资讯
《窦性心率震荡临床应用中国专家共识（２０１９）》
编写专家组
组长：
郭继鸿 王思让
副组长：
谭学瑞 张海澄 方丕华 杨 虎 卢喜烈
执笔：
张兆国
秘书：
李玉英 雷 超
通信作者：
张兆国
专家组成员（按姓氏笔画为序）
马兰（安徽医院）
王永权（中国医院）
王红宇（医院）
王志毅（医院）
王丽华（医院第六医学中心）
王宏治（医院）
王思让（医院第一医学中心）
王晓明（医院第七医学中心）
王 斌（汕头大医院医院）
王新康（医院）
方丕华（中国医学科学院阜外医院）
尹彦琳（中国医学科学院阜外医院）
邓国兰（重庆医院）
石亚君（医院第一医学中心）
卢喜烈（医院第一医学中心）
冯 艳（*医院）
朱力华（医院）
朱金秀（汕头大医院）
刘 凡（医院）
刘 鸣（医院）
刘元生（医院）
刘秀荣（医院）
刘学义（医院）
刘桂芝（医院）
刘德平（医院）
许 原（医院）
孙芸芸（医院）
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李世锋（医院）
李乔华（医院）
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李忠杰（医院）
李学斌（医院）
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杨晓云（华中科技大学同医院）
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罗昭林（重庆康华众联医院）
周*荣（医院第一医学中心）
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贾玉和（中国医学科学院阜外医院）
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徐金义（医院）
郭继鸿（医院）
*焰（医院）
彭伊（*医院）
彭*（医院）
韩卫星（安徽医院）
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雷超（中国老年学学会老年医学委员会心电专家委员会）
曾建平（医院）
谭学瑞（汕头大医院）
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