钾
作者
朱卫国
编辑
郁婉扬
审阅
智安
这是肾·一样的人第篇原创文章
一起经历一起学习
A液里是含钾的。
如果A液含氯化钾是5.2克/升，其中钾离子含量为5.2*39/74.5=2.72克。折算成mmol就是70mmol/升。按35倍稀释后的钾就是2.0mmol。
如果用2.0钾的A液配成钾2.5的透析液，一升中要加多少氯化钾？
简单的算法肯定5.2/2*2.5=6.5，6.5-5.2=1.3克，一升再加1.3克氯化钾。
复杂的算法往回倒算，2.5mmol/L乘以35等于87.5mmol，换算成克是3.42克。氯化钾就是6.53克。6.53-5.2=1.33克。
普通的钾是2.5的，但现在很多透析室用的都是2.0的钾，哪个更好呢？
普通还是用2.5的会更好一些。透前钾高于6.0的可以用2.0的钾，但还是建议控制钾摄入，把钾降到正常区间，用2.5的钾。
把钾2.0的透析液当做透析室普遍的透析液，有的透析室只有这一种透析液，或是集中供液中的钾浓度是2.0的，还是会有很大问题的。
患者中会有一部分人存在低钾风险，透前钾就低于4.0或者低于正常值，透后有人会低于3.0或更低。
除了会造成一部分低钾，另外透前、透后血钾的变化太大对身体也会有很大的影响，尤其是心脏。
目前血液透析使用低于2.0mmol/L低钾透析液，北美少于5%，欧州国家是6%，西班牙62%，澳洲/新西兰18%，加拿大17%，英国13%。
有研究发现使用3.0mmol/L钾离子浓度透析，存活率最好，证实血清钾和透析液钾离子浓度差距梯度是重要因素，透析前后钾下降幅度小更利于心脏稳定。
但这样一来高血钾的发生率会高，如果普遍使用钾3.0的透析液，想保证不高钾还得用药，国外有的透析室病人用药率会高达37%。
对于我们来说正常使用普通2.5的钾就比较好了，一是可以防止钾过低、钾下降幅度太大；二是如果一周三次充分透析，正确饮食控制，保证透前、透后的钾都在正常范围也不是一件难事。
低钾会有什么危害？
钾离子是维持肌肉以及心脏功能的重要物质，低钾血症可导致心率加快，诱发恶性室性心律失常。
钾主要在细胞内，一般会认为当细胞外液钾很低时，细胞内的钾外流会加快，但实际上不是，低血钾会抑制细胞膜上的多种钾通道使钾外流减小，相继引起其他跨膜离子流如钠、钙电流等发生改变，使心室肌细胞的电生理特性异常，室性心律失常显著增加，还可以产生室性和房性早搏。
为了防止透析出现低钾，现在国外的一些透析室会使用“等钾”透析方案，就是用高钾透析液，清除较少的钾，让透后的钾和透前的钾差距变小，这样会对心脏稳定有好处。
但对透前的钾的控制更严格，更多是要靠降钾药物的使用，也会有很大的问题，这又是另外一个极端了。
有一些病友透前钾不高，透后钾就低于正常值了，有的低于3.0或更低，导致心脏早搏厉害，直接到急诊室观察。
我们看这个病友24小时心电图结果，可以看到早搏发生最密集的阶段就是透析过程中及之后，这个的发生跟低钾、钾下降太快太大有密切关系。
如果透析室只有2.0钾的透析液，钾又低，怎么办？
改变不了环境，只有改变自己去适应。钾主要是靠饮食摄入，所以就在饮食上改变一下，多吃一点高钾食物，蔬菜、水果可以多吃一点，但水分要控制好。水果干之类的高钾食物可以适当来吃，葡萄干是个不错选择，糖分高、钾高、方便食用。
血液透析患者为什么容易高钾？
一周三次的血液透析，一次清除毫克左右的钾，一周就是毫克，一天折算合毫克左右。
正常人一天会从尿中排出钾是25-mmol，大约是-毫克，在总量一周三次透析是无法和正常肾脏相比的，只能是正常肾脏的最低档。
还有就是血液透析两三天进行一次，在血液透析间隔期间，饮食中摄入的钾都会在体内积存，如果钾的摄入控制不好，就容易高血钾。另外酸中*也是高钾的一个重要原因。
腹膜透析一天进行三四次，钾排出多而且频繁，同时碱中*发生率高，钾不容易高，反而低血钾的更多。
高血钾的危害。
高血钾可以致死，每年都会有肾衰病人死于高血钾，所以这也是医生强调的一个重点，避免高血钾。高血钾的典型症状，四肢、面部发麻，四肢及全身无力，心率减慢直至骤停死亡。
一位病友的高钾惊*：
我高钾先前一点症状也没有，还在干活，爬上凳子收拾货物，忽然脚一软从凳子摔下来了，也不知疼，想立刻站起来，结果使尽全力站了五六次站不起来了，双脚无力无知觉瘫痪似的。
这时店里刚好没人，我大声叫喊也没人应啊！电话离我好远，这时怕的想哭，又哭不出来，想想还是爬吧，脚不行就用手抓地慢慢爬出店门口，这时有人看见我了来扶我，这时连坐都不能坐，下半身全瘫了，不时冒冷汗人发抖。我叫医院，医院马上上透析机，量血压、化验血，这时心脏也难受，喘气喘不过来，吸了氧，结果等化验单出来，其它指标基本还稳定，这时钾意想不到8.9了。
我们护士长说我命大，脑瓜还清醒，处理问题及时，来医院及时，要是迟来一步命就完了，是平时不注意饮食才导致的。
连做了透析两天，脚才会走了，这才放下心来，从那以后不敢乱吃了，一个很大的教训。
高血钾为什么会导致这么严重后果？
我们先看一下钾在身体细胞内外的位置。细胞内外的物质是不同的，而且细胞膜是半透膜，一些物质是可以“随意”进出的比如水分子，一些物质是需要专门通道有条件进出的比如钾钠ATP，一些物质是需要“有人”带领进出的比如长链脂肪酸，还有很多物质是不能进出的。
对于离子方面，尤其是阳离子，钾、钠、钙、镁等，钾、镁主要在细胞内，钠、钙主要是在细胞外，它们通过专门通道在条件下进出细胞膜，而它们在细胞内外的浓度和电位压差是心脏细胞搏动的起点和动力，其中又以钾为基础和重点。
钾是影响心肌电生理最重要的离子。细胞内外的钾浓度差是形成静息电位的基础，钾主要通过静息电位而影响心脏的电生理和兴奋机能。
正常的血钾浓度是保证电位差正常的基础，而钾的异常也就是高钾和低钾会对心率产生极大的影响。
高钾血症是细胞内钾浓度没有改变，而细胞外液或血液中钾浓度升高，使得膜内外的钾浓度差减小，致使外向电-化梯度降低，因而膜静息电位绝对值变小。
高钾使静息电位减小的作用，相当于使膜发生了部分除极化，所以也称为钾除极化作用。同时高钾所致外向电-化梯度降低，则内向整流作用及其所形成的膜阻力减小，膜的钾通透性增高。
也就是说在血钾正常时，细胞外的钾很少，细胞内的钾很高，由于钾的浓度和电位压差，钾离子会向细胞外移动。但细胞外钾高了，细胞内外的钾的浓度和电位压差变小了，从而导致心率减慢，直至骤停而死亡。
一次透析能清除多少钾？
影响移除的钾总量与治疗时间、血流量和透析液流量、透析液酸碱值、钾浓度、钠浓度和葡萄糖浓度等相关。主要是血钾浓度、透析液钾浓度、血流量这几个因素影响较大。
一次透析四个小时中透析第一小时移除的钾相对也较多，因为血钾与透析液钾的相差较大，所以出现高钾时，马上进行血液透析可以尽快清除钾，消除危险。第二、三小时相对较少，最后一个小时会更少一些。
一般来说一次透析用钾2.5的透析液可以清除50mmol左右的钾，约毫克。用钾2.0的透析液可以清除60mmol约mg左右。
人体的细胞外液大约是体重的20%，一个60公斤体重的人细胞外液是12升，其中包括4.5升的血液。
如果钾5.0mmol/L，那么细胞外液钾就是60mmol，在清除细胞外液钾的同时细胞内的钾也会外流，一次透析用钾2.5的透析液，血钾mmol/L一般会下降1～2，比如透前6.0透后可能会4.0-4.5左右，透前5.0透后可以会3.5-4.0左右。
有无钾透析液吗？
有的透析室有用无钾透析液的，血钾高的用半小时或一小时，用无钾透析液一定要非常谨慎。
病友：医院钾高时用一会儿无钾液，时间由钾数定，我有次钾7.0就用了一小时无钾液。一般6.0左右用半小时，有病人钾总高，每次透析都用半小时无钾。他们要在病历上写上时间，先医生写，然后护士签字，另有二个护士互检，所以不太容易出错。
使用无钾透析一次可以清除的钾约是用2.5、2.0的透析液的一倍，约毫克左右。透析全程用无钾透析是不行的，钾清除太多，会造成严重低钾。
碳酸氢根、含不含糖等对血钾的影响
透析液除了钾浓度会对血钾产生影响以外，碳酸氢根、含不含糖等也会对血钾有影响。
人体含钾量大约50mmol每公斤，也就是2克左右，一个60公斤的人大约体内钾含量为克左右。
98%的钾在细胞内，细胞外液包括血液为2%，细胞外液钾约为2.4克60mmol左右，所以细胞内是钾的“仓库”，细胞外的钾很少。调节细胞内的钾流出到细胞外、细胞外的钾进入到细胞的因素也是我们控制血钾的一个重要方面。
肾衰竭患者常见的酸中*，表现为二氧化碳结合力下降，就会使细胞内的钾流出到细胞外，使血钾升高。
当酸中*被纠正，二氧化碳结合力升高时，细胞的钾会进入细胞内，血钾下降。透析液中的碳酸氢根就可以改善酸中*，让二氧化碳结合力上升，血钾下降，所以透析液中碳酸氢根离子浓度也会对血钾产生影响。
透析液中含不含糖也会影响血钾。
大部分透析液都是不含糖的，尤其是桶装液，一次无糖透析液的透析大约可以清除葡萄糖20-30克，有些糖尿病和糖耐量不好的人会出现低血糖。
有些透析液中会加糖，浓度一般是5-6mmol/L，可以使血糖更稳定。使用含糖透析液会比无糖透析液，钾的清除会下降25%左右。
无钾透析液从血液中清除糖，需要合成糖来补充，在合成糖原过程中，需要钾离子参与，钾就进入细胞内，导致细胞外钾减少。含糖透析液会使细胞内钾向细胞外转移下降，与高胰岛素代谢活跃有关。
血液透析对血钾的重要性
肾衰竭后血液透析替代治疗是把钾从体内排出的一种重要方式，但四个小时的透析如果清除钾太多、太快，就会使血钾短时间变化太大，对身体尤其是对心脏产生不利影响，所以还是需要平时把血钾控制在一个比较合理的水平。
一周三次透析，把透前血钾控制在5.0左右不是很难做到的，用钾2.5的透析液透析，透后血钾会在3.5-4.0，也可以保证正常范围内，不会对身体产生很大的影响。
还想看
长按