加班、熬夜、焦虑、不安......在后浪与前浪共同奔涌的时代，高压力带来的慢性疲劳，正在侵蚀着国人的心脏。我国每年有54.4万人死于心脏性猝死（SCD），居全球首位，且发病率逐年升高。年爆发的新冠疫情更是成了猝死事件的推手，曾引发了公众恐慌和心理健康压力。
年已经到来，疫情防控已呈常态化，但令人遗憾和心痛的猝死事件仍频发，让我们的神经更加敏感……众生应在死神来临之前先关门——远离心脏性猝死。
本次课程我们邀请医院安丰双教授为我们讲解《心脏性猝死的防治》，一起来看看吧。
一、什么是心脏性猝死？
心脏骤停（SCA）是指心脏活动的突发停止，表现为患者意识突然丧失，无脉搏搏动，呼吸急促或没有呼吸运动。SCA是一个经过积极干预可以被逆转的过程；若复苏失败，将导致不可逆的生物学死亡阶段，即心脏性猝死（SCD）--因心脏性原因导致的，在急性症状出现后1h内发生的自然死亡。SCD常无法得到及时有效的抢救、死亡率较高，为院外心血管病死因之首（约占63%）。
二、心脏性猝死发生机制
心脏性猝死是猝死的最常见类型，约占80%。心律失常性猝死在SCD中最常见，导致SCD的心律失常主要包括快速室性心律失常(室速和室颤)、缓慢心律失常或心脏停搏和无脉电活动。
交感过度/持续激活导致交感风暴（指24h内室速/室颤反复发作3次或3次以上，需要治疗干预以终止发作），是心脏性猝死最主要的机制，远离交感风暴，可降低猝死风险。心率作为反映交感神经过度激活的标志，是评估和预测心血管事件发生的重要指标之一。前瞻性研究表明，经多因素调整后，心率升高（≥90bpm）是SCD的独立危险因素。心率≥90次/分患者组较心率＜60次/分患者组的SCD相对风险增加%。还有研究表明，在精神压力期间，SCD风险随心率的增加而逐渐增加，心率变化＞12次/分患者组较心率变化＜4次/分患者组SCD相对风险增加%。并且心率每降低10次/分，猝死相对风险降低39%。三、如何筛查心脏性猝死的高危人群？
SCD缺乏特异性单一判别指标，防治困难。因SCD与心血管疾病关系密切，故降低一般心脏病危险因素的措施，亦可降低人群心脏性猝死的发病率。
目前认为，以下人群为SCD的高危人群
SCA幸存者
缺血性心脏病患者，尤其是急性心肌梗死患者
心肌病患者
心衰患者
既往曾有晕厥发作史者
有心脏骤停家族史者
室性心律失常患者
应激/压力大者
交感神经过度激活者
临床医生应根据病史，查体，如心电图、动态心电图、超声心动图、心功能测定、心室晚电位、心率变异性、T波电交替等无创性检查指标，遗传性标志物(如相关致病基因)等检查，并结合临床进行风险预测。有创的电生理检查更有助于发现高危患者。四、SCD的防治
抗心律失常药物对SCD的预防除β受体阻滞剂外，其它抗心律失常药物尚无可以改善预后的证据，但可以控制心律失常的发作，并改善症状。
Ⅰ类抗心律失常药物预防室速和SCD疗效有限，仅在某些特殊情况下可以应用，如美西律可用于先天性LQTS、奎尼丁用于Brugada综合征等。Ⅲ类抗心律失常药物（例如胺碘酮）可用于导致SCA的恶性心律失常及血流动力学稳定的室速，亦可以作为ICD的辅助用药，减少电除颤次数。药物不良反应包括心动过缓、房室传导阻滞、增加除颤阈值等。Ⅳ类抗心律失常药物（如非二氢砒啶类钙离子通道阻滞剂）对于大多数室性心律失常效果不佳。β受体阻滞剂β受体阻滞剂可通过阻断交感神经，使其兴奋性减弱、减慢心率，同时可使室颤阈值升高60%-80%，从而降低猝死风险。β受体阻滞剂可分为脂溶性β受体阻滞剂、水溶性β受体阻滞剂，水脂双溶性β受体阻滞剂。其中，高脂溶性β受体阻滞剂（如美托洛尔）降低猝死作用更明显。目前，有多项临床证据力证β受体阻滞剂美托洛尔可降低高血压、冠心病、心衰和心律失常患者猝死风险。循证医学证据高血压患者MAPHY研究[1]表明：高血压患者长期使用美托洛尔可以显著降低心血管猝死风险30%。（如图）冠心病患者一项荟萃分析[2]显示，美托洛尔（mg/天）长期治疗可显著降低心梗患者SCD相对死亡风险41%。β受体阻滞剂长期治疗可显著降低急性心梗患者PCI术后3年心源性死亡风险53%[3]。心衰患者MERIT-HF研究[4]结果显示，长期使用美托洛尔缓释片可以显著降低轻、中度心衰患者猝死率41%。（如图）
一项荟萃分析[5]结果显示，长期使用β受体阻滞剂可显著降低HFrEF患者猝死风险达30%。
美托洛尔在减少心衰患者猝死方面明显优于卡维地洛或比索洛尔[6]。
心律失常患者
METAFER[7]试验显示，与安慰剂比，美托洛尔缓释片显著降低持续性心房颤动复律后患者心室率8.4%，并显著降低房颤复发率18.7%。CAST[8]研究表明：β受体阻滞剂显著降低心梗后1年和2年心律失常死亡风险分别为53%和36%（如图），与美托洛尔治疗相比[9]，电生理检查指导下的抗心律失常药物治疗并不能改善持续性室性心动过速患者症状性心律失常/猝死复发率。心率为反映交感神经激活的敏感指标，并且交感过度/持续激活导致的交感风暴是心脏性猝死最主要的机制，因此指南建议高血压、冠心病和心衰患者将心率控制在如下范围内：但需要注意的是，β受体阻滞剂美托洛尔应长期使用，随意停药或减量会导致再住院或死亡风险升高。
BETAWIN-AHF研究[10]：正在使用β受体阻滞剂的慢性心衰患者发生慢性失代偿后，停用可增加院内死亡率83%、30天全因死亡率93%、30天全因死亡/因心衰急诊再入院率27%。SURVIVE研究[11]：停用β受体阻滞剂显著增加重症慢性失代偿心衰住院患者全因死亡风险。荟萃分析[12]显示，慢性失代偿性心衰患者停用β受体阻滞剂显著增加院内死亡风险27%、短期死亡风险61%、短期再住院或死亡复合事件风险59%。总之，基于高质量的循证医学证据，β受体阻滞剂美托洛尔成为权威指南/共识力荐的降低猝死的抗心律失常药物。国内外指南/专家共识推荐β受体阻滞剂用于心脏性猝死的预防
心律失常相关指南推荐β受体阻滞剂用于心脏性猝死的预防
专家简介安丰双
医学博士，医院主任医师山东大学二级教授、博士生导师美国AHA会员FellowofACC中华医学会心血管病学分会代谢学组委员中国医师协会心衰专业委员会委员中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组委员中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会常委山东医师协会心衰专业委员会副主任委员山东高血压联盟副主席山东医师协会高血压专业委员会副主任委员卫生部、科技部“知名专家进社区”专业委员会委员卫生部“十年百项”讲师团高级讲师承担国家子课题1项，主持国家自然科学基金3项、省部级课题3项，获省部级科学进步奖6项，获中国胆固醇教育计划特别贡献奖，3次荣获山东省优秀博/硕士研究生毕业论文导师奖，首位发表SCI论文30余篇，担任多个专业期刊编委和审稿工作
参考文献：1.Primarypreventionofsuddencardiovasculardeathinhypertensivepatients.MortalityresultsfromtheMAPHYStudy.AmJHypertens.Feb;4(2Pt1):-8.2.Metoprolol-inducedreductioninpostinfarctionmortality:pooledresultsfromfivedouble-blindrandomizedtrials.EurHeartJ.;13(1):28-32.3.Con