病例剖析
_患者：男性、65岁
诊断：右上叶鳞状细胞癌
手术：右心包内全肺切除术
麻醉方式：全麻+胸硬膜外麻醉
手术经过：手术时间为分钟。估计失血量为毫升。补液毫升乳酸林格氏液。尿排出量毫升。手术结束后在手术室拔除气管导管。术后实验室检查发现不同时点的肌钙蛋白水平如下：
第一组为1.66μmoI/L，第二组为1.07μmoI/L，第三组0.52μmoI/L。（均高于正常值范围）
术后第一天出现短暂的ST段升高，测得第四组肌钙蛋白1.55μmoI/L。
术后第二天，右胸壁、颈部和眼睛可见皮下气肿。行走时，出现血氧饱和度降低和心动过速。（胸片见上图）
心电图示室性心动过速，伴低血压(HR=次/分，BP=88/45mmHg)。病人转到重症监护室后血流动力学不稳定，需要使用多种升压药物，进行气管插管。
_相关
知识
肺切除术后常见的心脏并发症有哪些？
心律失常(心房颤动，心房扑动，室上性心动过速)
缺血和急性冠脉综合征
心力衰竭和心脏疝
纵隔移位和肺切除术后综合征
肺切除手术的心血管变化的发生时段
全麻诱导
体位变动
术中刺激
术后阶段
导致术中肺动脉压力增高的因素
正压通气
侧卧位
单肺通气(OLV)
纵隔移位和重力相关的肺灌注
低氧血管收缩的变化
在肺血管顺应性正常的患者中，右心输出量的增加可以补偿较高的后负荷，而肺动脉压力没有明显的变化
原发性肺动脉高压在OLV或肺动脉夹闭期间可加重
严重COPD患者在肺切除术（右大于左）或肺移植期间结扎主肺动脉可引起急性右心超负荷，随后发生缺血或心律失常
监测手段
术中血流动力学不稳定或右心功能障碍者，经食管超声心动图(TEE)已取代肺动脉导管数据成为首选诊断工具。
TEE还可以决定肺移植患者何时需要体外循环支持，以及评估液体或血管活性药物治疗的反应性
TEE在评估左室功能时有很高价值，但在研究右室功能中的作用尚不清楚。
肺切除术后心肺结构和功能的改变
1.术中肺动脉压和肺血管阻力的增加通常与肺切除的范围成正比，并在术后很快恢复正常。
2.切除范围的扩大或余肺的代偿性容积扩大可引起纵隔解剖的改变，影响左心室功能。
3.肺切除术后的代偿程度与年龄相关。
有几项研究对术后右心室功能进行了研究：
1.肺切除术后患者，经胸超声心动图的肺动脉收缩压、右心室舒张压或收缩压轻度增加，这些变化发生在术后第二天，并可能持续4年，表明心血管反应随着时间的推移而演化；
2.肺动脉钳壁后后负荷和儿茶酚胺张力的增加可导致舒张容积、肺动脉收缩压的增加，二维超声心动图可观察到轻度三尖瓣反流；预先存在的心脏和肺部疾病是可能显著影响术后病程和增加死亡率的常见因素。
心脏并发症心律失常
心房颤动（AF）
室上性心动过速(SVT)
心房扑动
室性早搏(PVCs)
室性心动过速（持续性、非持续性）
导致心律失常的主要危险因素
年龄60岁
男性
阵发性房颤史
P波持续时间延长
术前HR72bpm
升高的BNP水平
增加白细胞计数POD1
心包内手术
常见心律失常--------房颤
术后一周内出现，可孤立发作，也可能与呼吸、感染性疾病有关；
一般短暂、可逆
若持续存在，发生脑血管意外的风险为1.7%。
房颤持续性发作24-48h，发生血栓栓塞事件风险大增，可造成严重后遗症
如不能及时恢复窦性心律，在权衡术后出血的风险后应考虑抗凝。
发生机制
年龄：衰老与窦房结功能丧失和心肌的重塑有关，对儿茶酚胺敏感性增加，手术创伤后尤为明显。
炎症反应
阵发性房颤史
与手术操作相关：肺静脉的牵拉或炎症、肺门的操作和纵隔移位；
加重因素：多巴胺、贫血、发热、低血糖、术后缺血、手术并发症；
用于治疗和预防的药物
一、β-受体阻滞剂
抵消了手术后高交感神经张力的影响，降低心律失常的敏感性。
抑制细胞内钙内流具有膜稳定作用，并抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统
注意其呼吸系统副作用，术后支气管痉挛和肺功能恶化
停药可能导致反跳性心动过速和相关并发症
相
关
文
献
1.β-受体阻滞剂停留时间研究(BLOS)分析了心脏手术后对于已服用和未服用过β-受体阻滞剂的患者，预防性应用β-受体阻滞剂效果如何，是否能预防术后房颤，并缩短住院和ICU停留时间？结论是已经服用β-受体阻滞剂的患者的房颤发生率略有下降，但住院时间延长了；
2.围术期缺血评估（POISE）试验表明，对于有风险或动脉粥样硬化性病史的患者，积极应用β-受体阻滞剂可减少术后心肌梗死及房颤的发生率，但会引起低血压和脑灌注减少，从而增加脑血管事件相关的死亡率；
3.AATS指南不建议在未服用药物的患者中使用β-受体阻滞剂。
二、钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓）
直接阻断L型钙通道，减缓窦房自律性和房室结传导
减少细胞内钙进入
降低肺血管阻力和右心室压力
低血压是主要的副作用之一
地尔硫卓安全有效地降低了近50%的术后房颤的发生率。连续输注时，地尔硫卓可控制约90%患者的心室率，起效时间为2-7分钟
三、胺碘酮
阻断钠钙钾通道引起心脏动作电位持续时间和不应期增加，通常用于维持电复律后的窦性心律
副作用：
低血压、心动过缓和QT延长
长期口服：低渗性甲亢、肝和神经*性以及华法林半衰期延长。
肺*性：可表现为慢性间质性肺炎、闭塞性细支气管炎，成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，孤立性肺肿块（可发生在低剂量）
注意点
胺碘酮作为心率控制药物：
难治性术后房颤的二级药物
术后房颤伴预激（如Wolff-Parkinson-White综合征）
不必要监测血清浓度
总累积剂量2mg，给予超过48-72小时
四、索他洛尔
非选择性β-受体阻滞剂和钾通道阻滞剂
易发生室性心律失常，如尖端扭转（发生在治疗剂量和*性剂量）
显著的心动过缓
肌酐清除率低于46ml/min的患者禁止使用
在减少术后房颤方面是有效的，但不能减少住院时间或术后发病率
美国心脏病学会的建议，不适用于药理上的心源性房颤
五、镁
硫酸镁进行预防可以降低术后房颤的发生率
镁水平应维持在正常值内
与β-受体阻滞剂和胺碘酮相比，镁对术后房颤的预防作用较差
镁是相对安全的，除了对急性肾功能衰竭患者
六、他汀类药物(3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶-A还原酶抑制剂)
强有力的降脂药物，在预防冠状动脉疾病方面非常有效
能抑制动物模型中的电重构和预防术后房颤
同时服用β-受体阻滞剂可增强这种效果
肺叶切除后，术前已服用他汀类药物的患者出现术后房颤及并发症的概率下降三倍
可能与其抗炎或抗氧化作用有关
七、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)以及血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)
降低合并心力衰竭和收缩期左心室功能不全患者的术后房颤发生率
合并系统性高血压的患者无效
电复律后维持窦性心律方面发挥作用
预防性使用ACEIs/ARBs预防术后房颤仍存在很大争议
心脏电复律
血流动力学不稳定的房颤，（症状性严重、低血压、心肌缺血或梗死、心力衰竭）
建议使用深度镇静
潜在并发症：心动过缓(在心脏复律前就已经使用抗心律失常药的患者中多见)、室性心律失常、低血压、肺水肿和栓塞
复律前应检查和纠正电解质。（洋地*中*和低钾血症时，心室颤动发生率高，应避免复律）。在这种情况下，推荐利多卡因
心动过缓可能发展至心搏停止，需要有起搏条件
房颤持续时间大于48h，建议抗凝后再进行复律
急性冠状动脉综合征
肺切除术后短暂发生的心肌缺血发生率为3.8%（有心电图表现），而心肌梗死发生率为0.2-0.9%
有症状的围手术期心肌梗死其死亡率达30%-50%
术前冠状动脉疾病和运动试验异常的，发病率增加
直接机械损伤，心包内切除，可能出现非特异性弥漫性ST段改变
纵隔移位也可引起术后动态心电图异常
可以观察到肌钙蛋白的增加。
处理：
是否进行术前侵入性测试或干预尚无明确指南
大多数决策应该基于临床表现的对症处理
高危患者（不稳定型心绞痛，失代偿的慢性心力衰竭，心律失常和严重瓣膜疾病），建议进行心导管介入治疗
既往有心脏疾病和无心脏疾病的患者在胸腔镜肺切除术后的主要心脏不良事件(MACE)发生率相似。前者有较高的房颤发生率和术后30天死亡率
术前有心绞痛史与术后不良心脏事件（如心肌梗死或心脏骤停）的较高发生率有关
非心脏手术需要等待多长时间的问题：
一方面：双联抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）停药与支架血栓形成的风险增高有关；另一方面：继续用药会导致术中、术后出血风险增加
抗凝的时间通常根据支架的类型而定：裸金属支架一般需要4-6周，而药物洗脱支架在择期手术中推荐使用12个月，在限期手术推荐使用6个月
对于药物洗脱支架，停药后支架内血栓形成的风险更高，特别是如果支架长，分支支架，血运重建不完全，糖尿病或心力衰竭史
停药后需要进行低分子肝素桥接治疗
心力衰竭和心脏疝
心力衰竭
心脏衰竭可发生在肺切除后，可发生左心或右心功能障碍
右心衰竭可由心肌收缩力或后负荷的变化引起
右心室功能的改变通常能够在休息时得到代偿，但运动时可能会失代偿，导致肺高压
右心室衰竭的其他原因有肺栓塞和心脏疝。
左心衰竭原因有：右心衰加重、室间隔移位、左心室前负荷减少
急性心肌缺血和瓣膜病也可能促成心衰；
心脏疝
多发生于心包内肺切除术后，右多于左，死亡率50%。
继发于心包的不完全闭合或心包补片的破裂。
产生因素：胸内压力突然增加（咳嗽或机械通气期间气道峰值压力的突然增加），体位变化，过度正压通气，快速肺复张，胸管负压过度抽吸。
症状取决于疝突出的程度，右侧疝表现为上腔静脉综合征。左侧疝表现为心律失常和缺血
可发生心肌梗死、低血压和心室颤动。
高度怀疑时强烈推荐胸部X线诊断
需要外科手术治疗
纵隔移位和肺切除术后综合征
纵隔移位可发生在术中或术后，原因是肺切除术后胸腔改变；
胸腔引流过多可导致同侧纵隔移位和对侧肺扩张，伴随静脉回流减少和明显的低血压；
肺切除术后留下的间隙中液体的迅速积聚(如血胸或乳糜胸)可引起心脏向对侧移位，并对余肺造成二次压迫，导致余肺受压和继发性呼吸功能不全
CT扫描研究显示，随着时间的推移，肺切除术后可出现代偿性的胸腔间隙闭塞，术侧膈肌抬高，肺向右外侧扩张。
在纵隔极度移位的情况下，可发生远端气道动态压迫，导致所谓的肺切除术后综合征。这是一种罕见的晚期并发症，可发生在术后7年。其表现为运动耐受性降低、劳力性呼吸功能不全、鸣音和复发性感染
治疗包括使用气道支架作为临时措施或开胸，以及通过透明塑料球、硅橡胶假体或盐水填充假体重新定位纵隔
总结
右心室解剖和功能的改变可发生在肺切除的若干阶段；
心房颤动是肺切除术后最常见的心律失常，老年人和心包内手术操作是相关危险因素；
胸科手术后的急性冠状动脉综合征罕见，但死亡风险高。术前存在冠状动脉疾病或运动试验异常的患者风险高。术前心导管术和冠状动脉血管重建术的作用，目前尚无明确的建议；
心衰可能是由右或左心功能障碍引起的，可以是短暂的，也可以是长期的；
心脏疝，是一种罕见的并发症，可能发生在心包内肺切除术后，死亡率高，需手术；
纵隔移位是肺切除术后胸腔间隙变化的结果。肺切除后综合征可能发生在术后远期。特点是纵膈极度移位，远端气道动态压迫和呼吸功能不全，也需外科手术。
后续演变胸片显示术侧有大量皮下肺气肿，一直延伸到颈部；全肺切除术侧胸腔内充满液体和纵隔向手术侧移位；左肺基底部混浊。
多数情况下，全肺切除术后，单发的心脏并发症可以通过药物或手术治疗。合并呼吸系统并发症则更难预防和处理，尤其是在发病较急的情况下。
理想情况下，先明确诊，而后立即进行治疗，然而，在实践中，病人可能临床上不稳定，无法运送至影像检查室，只能进行支持治疗。此时，需要较多的升压药才能维持循环，血管收缩可能进一步加重组织缺氧，病情恶化。
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