54岁男性，因心悸、乏力、气短3天就诊急诊室。既往有相同症状，但持续时间很短，未在意。无胸痛及晕厥。
该患体型肥胖，有高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停病史。间断过量饮酒，无非法药物使用史。无特殊家族史。
查体：心律绝对不齐，心率bpm，血压/87mmHg。颈静脉无怒张。除心律不齐外，心脏体格检查均正常。肺部听诊阴性，外周无水肿。
思考：?患者最可能的诊断是什么？?下一步最适宜的检查是什么？?下一步最好的治疗方法是什么?下滑查看答案??????一、患者最可能的诊断：阵发性心房颤动。54岁男性，有多个诱发房颤的危险因素。高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停、过量饮酒——尤其是酗酒，都与发生房颤的风险增加有关。
因此，尽管也有可能是其他类型的室上性心动过速，但房颤或房扑的可能性最大。
查体：心律绝对不齐，也提示这种可能性。
综上，该患诊断阵发性心房颤动可能性最大。
二、下一步检查：心电图。
心电图可以确诊，也可以区分房颤和房扑。
该患行心电图检查，结果如下：P波消失，代之以表示心房颤动的细小「f波」，心室率绝对不规则，诊断明确。附房扑心电图如下：与心房颤动相比，心房活动有规律，按序出现。扑动波在下壁导联（II、III和aVF）最清楚，并且在整个节律中始终一致。该心电图心室率不固定，表现为有规律的不规则，QRS波之间的间期是心房扑动周期的整数倍。三、最佳治疗措施：抗凝和控制心率。1.抗凝治疗房颤的一线治疗是抗凝，肝素或低分子肝素用于新近初发房颤的住院患者。临床上，应根据临床风险评估工具，如CHADS2（CHADS分别指充血性心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中）或CHA2DS2-VASc（血管病变病史）评分进行风险分层，从而决定是否给予患者长期抗凝治疗；注：两种评分中除卒中/TIA/外周动脉栓塞及CHA2DS2-VASc评分中年龄≥75岁为2分外，其余危险因素均为1分
同时应权衡利弊，评估抗凝治疗引起大出血的风险，采用相似的风险评估工具，如HAS-BLED[高血压、肝或肾功能异常、卒中病史、出血倾向、不稳定的INR、老年人（年龄65岁）、药物或酒精滥用]评分。
患者存在一个或以上CHADS2危险因素首选抗凝治疗，抗凝药物包括华法林（INR控制在2.0～3.0）、达比加群、利伐沙班及阿哌沙班。
阵发性及持续性房颤患者的卒中风险和抗凝获益基本相同。
2.节律控制和室率控制有两种治疗策略可以用于控制心律失常：①节律控制可以应用IC或Ⅲ类抗心律失常药物恢复并维持窦性心律。IC类药物（氟卡尼或普罗帕酮）用于无结构性心脏病的患者；
III类药物索他洛尔和多非利特可用于有冠状动脉疾病的患者，但禁用于严重肾功能损害者；
对于左心室功能不全的患者，多非利特和另一个Ⅲ类药物胺碘酮是唯一合理的抗心律失常药物，因为IC类药物与泵功能下降患者恶性心律失常的风险增加有关，索他洛尔有明显的负性肌力作用。
房颤明确发作的持续时间在48小时之内可以考虑紧急复律，但该患者症状发作时间已超过此时间窗。如果患者不能自行转复为窦性心律，在至少应用3周抗凝治疗或经食管超声心动图明确左心耳无血栓的情况下可以采取复律。
口服氟卡尼或普罗帕酮，或静脉注射伊布利特或胺碘酮，可以达到药物复律。导管射频消融术在维持窦性心律方面优于抗心律失常药物。
②室率控制
可以通过β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂（如地尔硫?、维拉帕米）控制心室率；
地高辛的作用有限，因为它的迷走效应很快被肾上腺能效应（如运动）抑制，应该很少将地高辛用作唯一控制心室率的药物；
如果是因为快速传导的房颤导致症状复发或血流动力学改变，进行房室结消融的同时植入心脏起搏器是一种有效的治疗策略。左心室功能不全的患者，应该考虑双心室起搏。
小结?乏力和活动耐量下降是房颤的常见症状，尤其是老年患者。
?阵发性和持续性房颤的血栓栓塞风险相同。
?所有有卒中风险因素的患者都应该考虑抗凝。
?诊断为房颤的患者，窦性心律时应该继续抗凝治疗，因为房颤复发可能无症状，也可能发生晚。
?地高辛是三线控制心率药物，不应该单独应用。
?如果药物治疗后房颤复发，选择房室结消融同时植入心脏起搏器对心率控制是有用的。
?在维持窦性心律方面，房颤导管消融优于抗心律失常药物。
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