受老龄化进程等社会环境因素的综合影响，过去几十年间，全球的心房颤动（AF）发病率始终在不断上涨，在高龄人群中的高发病风险更是令人担忧。更为重要的是，尽管房颤只是一种常见的心律失常疾病，却与卒中、心力衰竭等疾病的发作密切相关，且互为风险因素。加强房颤的筛查管理工作无疑将间接地降低相关心脑血管疾病的发生风险，具有显著的社会经济卫生健康意义。年6月18日，在东北心血管病论坛（NCF）期间，首都医科医院马长生教授结合近年来房颤领域的众多临床研究证据以及指南文件，针对心房颤动的诊断、临床危害以及处理予以了总结与思考。
人工智能（AI）打开房颤筛查新思路
房颤是临床上最为常见的心律失常疾病之一，主要表现为心房收缩功能丧失和心跳不规则等症状。通常情况下，行心电图检查即可快速诊断患者是否存在房颤问题。过去几十年间，全球的房颤发病率呈逐年增长趋势[1]；而作为一种老年病，房颤在高龄人群中的发病率更是持续上涨。目前，我国总体房颤患病率约0.71%，75岁以上发病率则高达2.35%[2]；欧洲队列研究[3]亦指出，至年，欧盟65岁以上房颤患者人数预计将超万。与此同时，结合既往研究来看[4]，房颤与卒中、心衰等心脑血管疾病的发生息息相关，可令卒中发生率增加2~7倍，死亡率增加约2倍！加强房颤的筛查、治疗和管理显然已成为全球共同面对的一项重要课题。得益于可穿戴式设备与人工智能的发展成熟，近几年来房颤的检出率得到了显著提升，这同时也是房颤患者数量出现相对增长的又一原因。据mSToPS研究[5]所示，可穿戴式连续心电监测得到的1年新诊断房颤率是常规的2倍有余（6.3%vs.2.3%）。年最新发布的STROKE-AF研究[6]则指出，在1年随访期内，植入式心电监测仪的卒中后AF检出率高达12.1%，是常规护理组的近7倍（12.1%vs.1.8%，HR=7.4，P0.）。
另外，基于APPLE-HEART开展的前瞻性实效性研究[7]亦显示，在APPLE-HEART提示为脉搏不齐的人群中，84%经同期ECG确诊为房颤；而那些被提示不规整血流速度图的人群中，71%经同期ECG确诊为房颤。年，Circulation上发布的美国心电记录数据（~）[8]亦明确指出，人工智能ECG预测1年后新发房颤的准确性可达70%左右。
我国口服抗凝治疗应用率亟待提升
房颤患者的卒中风险通常可据CHA2DS2-VASc危险积分进行计算，而为了有效预防房颤引发的卒中，高CHA2DS2-VASc评分的房颤患者通常都要进行口服抗凝治疗。近年来，新型口服抗凝药（NOAC）以优异的安全性和有效性逐渐取代了华法林等传统维生素K抑制剂的主导地位。据美国GWTG-AFIB队列[9]针对家中心33,例CHA2DS2-VASc≥2的房颤患者所做的调查显示，自年至年，AF患者出院时的华法林处方率从55.1%一路降至24.9%，而OAC的处方率则由一开始的24.8%攀升至了71.7%。-年英国国家数据库统计数据[10]则指出，NOAC的临床应用有效扭转了该国房颤卒中的增长趋势，使之自年后出现了显著下降。图1.医院的房颤抗凝治疗率差异
年AHA/ACC/HRS房颤指南已明确建议，房颤抗凝治疗优先推荐NOAC（I，A）；年ESC/EACTS房颤指南同样推荐，房颤初始抗凝治疗优先推荐NOAC（I，A）。遗憾的是，当前我国的抗凝治疗应用率仍相对较低。中国心血管病医疗质量报告尖锐地指出，医院医院在卒中或出血风险评估、抗凝处方及抗凝治疗指导等方面存在明显不足。CHINA-AF研究[11]更以绝对的统医院医院之间显著的抗凝治疗率差异（图1）。另外，中国脑卒中筛查项目亦指出，相较于欧美等国家或地区，我国的房颤合并卒中患者的抗凝应用率依旧相对较低，有待未来的进一步提升[12-13]。从药物与器械治疗双方面开展节律控制
除却传统的口服抗凝治疗方式，节律控制也是房颤管理中的重要一环。早期的AFFIRM研究[14]曾指出，节律控制并不能降低房颤患者的全因死亡率；然而，年ESC大会期间发布的最新EAST-AFNET4研究[15]对2,例合并危险因素的新诊断AF患者进行随访调查后却得到了截然相反的结论，即：相较于常规治疗，节律控制可有效降低患者的主要终点事件（CVD死亡、卒中、因HF加重/ACS住院）发生率，该研究也因有效性得到充分验证而提前终止。为何这两项研究结果会如此迥异？其实，仔细分析二者的试验设计就可发现，AFFIRM研究[14]中处方的节律控制药物以胺碘酮、索他洛尔等为主，而最新的最新EAST-AFNET4研究[15]中则以氟卡尼、胺碘酮与决奈达隆等为主，且合并有19.4%的房颤消融治疗（图2）。正是因为他们在用药种类、治疗方式等方面的诸多差异，才最终导致了试验结果的不同。图2.EAST-AFNET4研究与AFFIRM研究的主要区别
目前，年ESC房颤管理指南[16]已推荐长期AAD以改善AF患者症状，在尊重患者意愿的前提下，如无或轻微结构性心脏病，可选择导管消融或决奈达隆（I，A）、氟卡尼（I，A）、普罗帕酮（I，A）及索他洛尔（IIb，A）；如合并冠心病、HFpEF、严重瓣膜病，可选择导管消融或决奈达隆（I，A）、胺碘酮（I，A）及索他洛尔（IIb，A）。值得注意的是，年公布的一项荟萃分析[17]对来自59项RCT中20,例房颤患者的平均10.2个月随访结果进行分析后发现，索他洛尔、奎尼丁等部分抗心律失常药物（AAD）反而会增加房颤患者的全因死亡率（图3），临床上应该多用决奈达隆、普罗帕酮等相对更加安全的AAD药物予以节律治疗。图3.部分AAD增加房颤患者全因死亡率
除却药物治疗策略，基于器械的导管消融也逐渐成为了房颤患者行节律控制的一大“热门”选择；尽管迄今为止尚无决定性研究予以支持，但大规模荟萃分析（18项RCT）显示[18]，消融治疗的确能够降低房颤患者的全因死亡。目前，年ESC房颤管理指南[16]已将导管消融提升为：药物无效的症状性持续AF患者行节律治疗的I类推荐（A/B级证据），AFHF药物无效的心动过速性心肌病患者的I类推荐、其他心衰患者的IIa类推荐（B级证据）；并首次将导管消融列为持续性AF的一线治疗手段（IIb，C）。加强房颤的综合管理
目前，临床上越来越强调房颤患者的综合性管理。年，Circulation上发布的《AHA科学声明：减轻房颤的生活方式和危险因素调控》[19]明确指出，应制定个性化的患者治疗管理方案，加强高血压、睡眠呼吸暂停、体力活动、吸烟、酗酒、糖尿病、肥胖及高脂血症等风险因素的管控。同年发布的ALL-IN研究[20]亦已证实，在社区水平开展AF的综合管理可有效降低房颤患者的全因死亡率，为房颤的综合管理提供了强有力的RCT证据（图4）。图4.房颤综合性管理的主要终点获益
过去，临床上普遍认为只有大量饮酒才会对人体造成显著损害，但今年最新发表的一项欧洲多中心队列研究[21]却指出，即便是每天少量饮酒，也同样会增加房颤的发生风险（P0.）。另一多中心、RCT研究[22]则进一步指出，对于合并酗酒史的AF患者而言（每周≥g乙醇），其戒酒后的房颤负荷显著降低（戒酒组vs.对照组：0.5%vs.1.2%，P=0.01）。另外，来自挪威的HUNT3研究[23]结果提示，体力活动不达标（每周min的中等强度/75min高强度）或不积极（每周1次）同样会增加房颤的心血管死亡和全因死亡。
同样地，房颤患者高血压病程和血压水平与卒中风险密切相关，强化降压治疗可显著降低新发房颤风险[24-25]。最新研究[26]还指出，糖尿病前期与房颤卒中风险的增加独立相关；而新型降糖药物SGLT-2抑制剂却可在降血糖的同时，有效降低新发房颤风险（3.0%vs.3.7%，HR=0.81，P=0.）[27]，带来了全新治疗思路。
总结总体而言，房颤现已进入综合管理新时代，临床医师应从口服抗凝、节律控制及生活方式和危险因素调控三大方面入手，为房颤患者制定个性化的治疗与生活管理方针。如今，新型AI技术使得房颤患者的筛查工作变得更加高效便捷，新型口服抗凝药物，决奈达隆、普罗帕酮等新型AAD以及导管消融技术则开启了房颤抗凝与节律控制的新篇章。期待未来在我国的房颤诊疗工作之中，广大临床医师能够充分利用上述“利器”，进一步优化房颤患者的卒中或出血风险评估、抗凝处方及抗凝治疗指导，加强基层单位的房颤筛查、治疗和综合性管理工作，真正实现房颤治疗获益最大化！参考文献
[1]Lancet.;:[2]AmJCardiol.;:[3]Europace.;21:[4]Circulation;:e[5]JAMA.;:[6]JAMA.;:[7]NEJM.;:[8]Circulation.;:[9]Circulation.;19:[10]EHJ.;39:[11]Stroke;47:[12]AmJCardiol.;:[13]Europace.;21:[14]NEJM.;:[15]NEJM.;:[16]EurHeartJ.;ehaa[17]CochraneDatabaseofSystematicReviews,9.No:CD[18]CircAE.;12:e[19]Circulation;:e[20]EHJ.;41:[21]EurHeartJ.;42:[22]NEJM;:20[23]EHJ.;41:7[24]EHJ;40:[25]Hypertension.;75:[26]JACC.;77:[27]Circulation.;:7本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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