主管外科第二课
岳扬博士医考研究院精品独家总结——历年主管外科常考考点。
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第三章心肺复苏
一、初期复苏
1.判断循环、呼吸障碍
触摸颈动脉搏动，一手食指和中指并拢，置于患者气管正中旁开2~3cm，触摸颈动脉搏动时间小于10秒；同时观察患者有无胸廓起伏，简单判断有无呼吸。
2.大脑缺血缺氧超过4~6分钟，即可遭受不可逆的损伤。
3.初期复苏（现场抢救）一最为紧迫－C-A-B
A.按压位置：胸骨下段
B.深度：5cm
小儿单手掌根按压胸骨中段：2~3cm；
新生儿双手环抱胸廓，两拇指按压胸骨中点：1~2cm（~次／min)
C.次数：至少次／min
D.30:2(按压：吹气）
E.胸外心脏按压有效的标志
①大动脉出现搏动；
②收缩压在8.0kPa(60mmHg)以上；
③瞳孔缩小；
④皮肤转红润
⑤自主呼吸恢复。
二、二期复苏（药物与器械复苏）
（1）用药目的：
A.激发心脏复跳并增强心肌收缩力；
B.防治心律失常；
C.纠正急性酸中*-碳酸氢钠
D.补充血容量和电解质；
E.防治脑水肿（4~6分钟脑细胞不可逆）。
（2）给药途径：多主张尽量先静脉给药，其次是气管内给药，最后考虑心内注射。
用药：
A.肾上腺素：心脏复苏的首选药。
B.阿托品：对心动过缓有较好疗效。
C.利多卡因：抗心律失常首选药治疗室颤。
·电击除颤心室颤动最有效的治疗方法。成人用单相波J或双相波J。
三、脑复苏及护理
基本病理：脑缺氧和脑水肿——防治脑水肿是脑复苏的关键
A.降温：
先用药（如丙嗪类药、硫喷妥钠）
物理降温（戴冰帽＋颈部、腋窝等放冰袋）
体温降至33~35℃.复温时顺序相反。
B.脱水
C.激素
D.镇静解痉：地西泮、苯巴比妥钠或冬眠合剂
E.高压氧：2~3个大气压的高压氧，利于脑细胞供氧
第四章重症病人的监护
一、收治对象一重(有抢救价值的）
①严重创伤、大手术及器官移植术后的病人；
②循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备支持的病人；
③有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需用呼吸机治疗的病人；
④严重水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的病人；
⑤麻醉意外、心脏停搏复苏后需继续治疗和护理的病人。
二、血流动力学监测一几个指标
（1）中心静脉压（CVP)：正常值为5~12cmH20。
CVP过低表示血容量不足或静脉回流受阻--补液。
CVP过高提示输入液体量过多或心功能不全。
（2）心排血量（CO)=心脏每搏排出量x心率，指每分钟心脏的射血量。是监测左心功能的最重要指标。
（3）每搏排血量（SV)：一次心搏由一侧心室射出的血量。
（4）体循环阻力指数（SVRI)：监测左心室后负荷
（5）肺循环阻力指数（PVRI)：监测右心室后负荷
（6）左室做功指数（LVSWI)
（7）右室做功指数（RVSWI)
Resistance:阻止
index:指数
pulmonary一肺
三、呼吸功能的监护－常用血气分析指标
（1）血pH:7.35~7.45。
pH＜7.35为酸中*；
pH＞7.45为碱中*；
pH正常并不完全说明无酸碱平衡紊乱。
（2）动脉血氧分压（PaO2)：(80~mmHg).
常以PaO2降低程度作为低氧血症的分级依据。
（3）动脉血二氧化碳分压（PaCO2)：(34~45mmHg)标准40
增高－呼酸；
降低－呼碱。
（4）动脉血氧饱和度（SaO2)：96%±3%(96%~%)。
高低取决于血红蛋白的质量。
（5）剩余碱（BE)：正常值为±3mmol/L.
BE负值增加－代酸；
BE正值增加－代碱。
（6）标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）:正常值均为22~27mmol/L
SB-全血在标准条件（血氧饱和度%,体温37℃)下测得的血浆［HCO3-].
AB-在标准条件、隔绝空气状态下，血标本中HCO3-的真实含量（受代谢和呼吸双重影响）。
AB增高－代碱，或代偿性呼酸；
AB降低－代酸，或代偿性呼碱。
若ABSB,即PaCO25.33kPa(40mmHg)——CO2潴留
若ABSB,即PaCO25.33kPa(40mmHg)---过度换气
四、肝功能监护
观察神志改变、皮肤巩膜有无*疸外，还应监测血丙氨酸氨基转移酶、血清胆红素、血清白蛋白、凝血因子。
五、肾功能监护
（1）记录每小时尿量、尿比重、尿色及性状。
若尿色呈深茶色，常提示溶血；若尿液浑浊且有泡沫，多提示尿路感染或尿中含有多量蛋白。
（2）血尿生化指标：若血尿素氮（蛋白质）、肌酐持续增高（肌肉）、血肌酐清除率下降（反应肾衰最有效的指标）、血钾＞5.5mmol/L,尿钠下降可能是急性肾衰竭。
六、机械通气的临床应用
1.常用的机械通气模式，
1)控制通气（CMV)：不允许病人自主呼吸，呼吸做功完全由呼吸机承担
2)辅助／控制通气（AMV/CMV)：自主呼吸能力超过预设呼吸频率为辅助通气，低于预设呼吸频率为控制通气的模式（辅助＋控制模式的结合）
3)间歇指令通气（IMV)：机械通气与自主呼吸相结合，在两次正压通气之间允许病人自主呼吸
4)压力支持通气（PSV)：
病人自主呼吸的吸气力可触发呼吸机送气，使气道压迅速上升到预置值。当吸气流速降低到一定程度时，则由吸气转为呼气。（由病人控制主要呼吸参数）
5)呼气末正压（PEEP)：
呼吸机使呼气末的气道压及肺泡内压维持高于大气压的水平，可使小的开放肺泡膨大，萎陷肺泡再膨胀。目的是降低肺内分流量，纠正低氧血症。
2.护理要点
（1）监测血气分析：每0.5~1小时做一次血气分析，根据结果调节呼吸机参数。
（2）监测气道峰值压（PAP):
①增高－－呼吸道分泌物过多、气管插管或呼吸机管道阻塞或扭曲、气管插管的斜面贴壁或滑向一侧支气管。－“堵住了”！
②下降－某连接处漏气－－“漏气了”！。
（3）气管套囊每隔4~6小时放气3~5分钟，防止对气管黏膜的长时间压迫。
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