个人简介
陈峰，博士，主治医师，毕业于北京大学医学部，就职于中医院心律失常中心，专业方向为起搏与电生理，主要从事各种起搏器植入、起搏器随访、心脏电生理检查及射频消融术等临床和研究工作。
Brugada综合征是公认的心搏骤停病因，尤其是在无结构性心脏病的青年男性中。Brugada综合征引起死亡的直接原因为快速性室性心律失常，且多无预警信号。目前大多数临床研究多集中于该疾病的危险分层，尝试识别那些能够从植入型心脏转复除颤器（ICD）中获益的特定人群。现指南对于Brugada综合征患者的预防性ICD植入指征包括：1）自发性I型Brugada波伴有晕厥发作（IIa）；2）自发性或药物激发I型Brugada波伴程序刺激诱发出室颤（IIb）。当Brugada综合征患者符合上述适应证时应推荐植入ICD，但是ICD植入的合适时机目前并不确定：植入过早可能会增加并发症风险，然而植入过晚又容易出现不良后果。鉴于此，MilmanA及其同事等对Brugada综合征心律失常调查（SABRUS）数据进行分析，旨在阐述Brugada综合征预防性ICD植入患者首次恰当放电的影响因素。
SABRUS是一个国际多中心调查，共纳入了例合并心律失常事件（AE）的Brugada综合征患者，其中例患者AE发生于预防性ICD植入术后，而这例患者就是本文的研究对象。
该调查显示这例患者中大部分为男性（n=,91%）和白种人（n=,63.5%），其中29%患者合并心脏性猝死家族史，63%患者存在晕厥病史，69%患者为自发性I型Brugada波。其次79%患者行电生理检查，其中72%诱发出室颤，而67%患者行基因检查，其中36%检测中SCN5A突变阳性。最后ICD植入年龄为1-73.2岁（平均43.4±13.1岁），而AE发生年龄为1.1-77.5岁（平均46.1±13.3岁）。
该调查发现ICD首次恰当放电时间为0-.4月（平均24.4±2.8月），图1为整个时间跨度的Kaplan-Meier曲线，表1则根据研究对象的不同特点分组后比较首次恰当放电时间长短。结果显示，能够显著缩短首次恰当放电时间的因素包括：亚裔vs白种人（16.5±4.8月vs30.9±16.5月，P0.05），有晕厥史vs无症状（19.5±2.5月vs36.5±4.9月，P=0.）。相反，能够显著延长首次恰当放电时间的因素为阳性心脏性猝死家族史vs无心脏性猝死家族史（33.5±4.8月vs21.2±3.1月，P0.05）。
图1首次恰当放电时间跨度的Kaplan-Meier曲线
表1不同临床特点分组下的首次恰当放电时间比较
在不同预防性ICD植入指征方面，与IIb指征亚组（37.2±4.2月）和非IIa/IIb亚组（29.6±2.8月）相比，IIa亚组首次恰当放电时间最短（17.8±3.5月）。
单变量Cox回归分析并未发现首次恰当放电时间与ICD植入年龄之间的显著相关性（P=0.;OR1.06;95%CI0.96–1.17）。多变量Cox回归分析显示能够显著缩短首次放电时间的因素包括：晕厥史（P=0.;OR1.65;95%CI1.21–2.25），和ICD植入年龄（P0.;OR1.12;95%CI1.07–1.16），并不包括种族和心脏性猝死家族史。
该调查根据首次恰当放电时间分为≤5年组和＞5年组，其中例（76.6%）患者首次恰当放电时间≤5年，其临床特点见表2。单变量logistic回归分析显示，与＞5年组相比，≤5年组患者更易合并以下因素：晕厥史(P=0.,OR0.36;95%CI0.2–0.65)、自发性I型Brugada波（P0.05,OR0.5;95%CI0.27–0.9）和ICD植入年龄（P0.;OR0.87;95%CI0.82–0.94）。而性别这一因素中女性有首次放电时间≤5年的倾向性（P=0.,OR0.13;95%CI0.02–1.02）。多变量Cox回归分析也证实了上述结论。另外不同预防性ICD植入指征与首次恰当放电时间也密切相关：IIa指征亚组是首次恰当放电时间≤5年的显著预测因素（P0.01;OR0.38;95%CI0.2–0.71），而IIb指征亚组是首次恰当放电时间＞5年的显著预测因素（P0.01;OR2.41;95%CI1.32–4.22），见图2。
表2首次恰当放电时间≤5年和＞5年患者的临床特点比较
图2单变量logistic回归分析示首次恰当放电时间≤5年的预测因素
该研究综合上述能够预测首次恰当放电时间≤5年的临床因素及其相应的OR值和重要性，建立了两个危险评分系统，分别为最低评分系统（晕厥史和自发性I型Brugada波）和性别补充评分系统（晕厥史、自发性I型Brugada波和女性），其中晕厥史和自发性I型Brugada波各记作1分，而女性记作2分。
这两个评分系统能够有效预测早期AE发生，且分值和首次恰当放电时间≤5年之间均有着显著的相关性（P均＜0.），但是性别补充评分系统优于最低评分系统（Mantel–Haenszel统计数据分别为20.1和16），见图3。
图3危险评分系统与首次恰当放电时间≤5年的相关性。
A最低评分系统，B为性别补充评分系统
该研究有以下结论：1）Brugada综合征预防性ICD植入患者的平均首次恰当放电时间为24.8±2.8月，能够显著缩短首次恰当放电时间的因素包括：亚裔、晕厥史和IIa指征，而能够显著延长首次恰当放电时间的因素为心脏性猝死家族史阳性。2）＞3/4研究对象首次恰当放电时间≤5年，尤其是合并女性、晕厥史和自发性I型Brugada波这些危险因素的患者。同时建立了预测首次恰当放电时间≤5年的两个评分系统，分别为最低评分系统（晕厥史和自发性I型Brugada波）和性别补充评分系统（晕厥史、自发性I型Brugada波和女性），其中当性别补充评分系统评分为4分时准确性可达%。
该研究有以下局限：1）该研究来自有经验丰富的大型电生理治疗中心，且为回顾性分析。2）该研究中对于不符合II类指征患者是否行ICD植入取决于接诊医师的判断。3）该研究在确定危险因素时并未纳入无症状患者，且这些结论需经过前瞻性研究验证。4）该研究并不能有效地评估女性这一因素对首次恰当放电时间≤5年的影响。
文章部分摘译自：
MilmanAetal:Time-to-firstappropriateshockinpatientsimplantedprophylacticallywithanimplantablecardioverter-defibrillator:datafromtheSurveyonArrhythmicEventsinBRUgadaSyndrome(SABRUS).Europace:Europeanpacing,arrhythmias,andcardiacelectrophysiology:journaloftheworkinggroupsoncardiacpacing,arrhythmias,andcardiaccellularelectrophysiologyoftheEuropeanSocietyofCardiology.
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