67岁老年男性患者，因气短、心慌、胸部不适就诊于急诊。行心电图检查如下（ECG84A）。几分钟后复查第二份心电图（ECG84B）。基于第二份心电图的检查结果，将开启某些检查程序。
问题：ECG84A所示的心律失常的病因是什么？这种心律失常最常进行在下面哪项检查或治疗？
A.踏板运动试验；B.倾斜试验；C.电生理检查；D.经皮冠状动脉介入治疗；E.经皮主动脉瓣成形术。
诊断：
ECG84A——加速性室性自主心律，窦性心律；ECG84B——窦性心律，急性前壁ST段抬高型心肌梗死。
解析：
ECG84A——心律规整，频率90次/分，QRS波时限延长至0.16s，QRS波形态异常（既非典型左束支也非典型右束支阻滞图形），电轴位于无人区，在-90°和+-°之间（I和AVF导联QRS波为负向）。心电图的起始部分未见明显的P波，但是在第10个QRS波前可见P波（*），QRS波时限和形态与之前基本一致，但是V1导联QRS波形态不同（∧），且PR间期较短（0.12s）。但是第1和第12个QRS波为窄QRS波，前方可见P波（+），并且PR间期固定（0.18s）。P波在II和V4-V6导联直立，为窦性心律。考虑此心电图为加速性室性自主心律（AIVR）伴有一个室性融合波（∧），之后，重现窦性心律。融合波（形态既不同于窦性激动，也不同于心室，介于二者之间）是由起源于心房的冲动经过房室结-希蒲氏系统传导与起源于心室的冲动融合而成。在宽QRS波节律中，如果出现室性融合波或完全被窦性激动夺获的波（Dressler波），则提示房室分离，说明激动起源于心室。此外，当宽QRS波节律持续表现为不确定电轴时，也充分说明激动直接源于心室（室性早搏、心室起搏（特别是双心室起搏）或预激综合征导致的心室提前激动）。虽然最后2个QRS波由P波引起，但其形态有略微差异（特别是在V4-V5导联），这也充分提示其为融合波。当窦性心律减慢或加速性室性自主心律加快时，后者可再次出现。
ECG84B——节律规整，频率70次/分，每个QRS波前均可见P波，PR间期固定，为0.18s。P波在I、II、AVF、v4-v6导联直立，因此为窦性心律。QRS波时限正常（0.08s），电轴正常，在0°至+90°之间（I和AVF导联QRS波直立）。QT/QTC间期正常（/ms）。在V2-V4导联ST段压低，T波对称。考虑是急性前壁心肌梗死。通过比较ECG84A图的QRS波，确认ECG84A为AIVR。AIVR被视为心肌再灌注的表现，常见于急性心肌梗死时血栓自溶、药物溶栓或经皮冠状动脉介入治疗时。一般来说，AIVR发作短暂且不需要治疗。但是，如果出现临床症状，可应用抗心律失常药物进行治疗，但前提是要确定室性心律失常是否为加速性室性自主心律。如果是，则可给予抗心律失常药物；如果是完全房室传导阻滞导致的室性逸搏，则要在应用抗心律失常药物之前植入起搏器（如果有临床指征）。如果心房率快于心室率，考虑是完全性房室传导阻滞伴加速性室性节律。如果心房率慢于心室率，则是AIVR。因第二份心电图提示急性ST段抬高型心肌梗死，因此患者需要行急诊经皮冠状动脉介入治疗。
译文整理何树楠此文为读心有术经典内容回顾点击查看原文链接
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