点击蓝字，听于小林说心电
于小林
主任医师
中国临床心电学会常务委员。
临床背景简介.
男
88岁
冠心病，心律失常
24hHolter监护
采用深圳邦健医疗器械公司生产的动态心电图仪
心电图片段1.
1、红色心搏为室性早搏，但测量代偿间期不完全：室性早搏未必一定代偿完全，原因见后。窦不齐的时候，代偿间期大致在略不完全~略超完全之间；如果总是代偿不全，那是真实的不完全代偿。
2、这个室早R波后面可见清晰的心房回波，为室性早搏伴室房传导。
3、舒张早期室早的心房回波，可以重整窦性节律：表现是，室早+心房回波，代偿间期不完全。
4、室早后，窦性节律先快后慢，表现为窦性PP间期先短后长。也就是我们经常说的，窦性心率震荡现象。
心电图片段2.
窦性P-P间期略不齐，但RP间期固定：支持室性早搏，室房传导，心房回波。
心电图片段3.
同源的室早出现在舒张中晚期，窦性激动已经发出并夺获心房，室房传导受到干扰，心房回波就不出现了。
心电图片段4.
1、室早后紧接室性搏动（见红色箭头）——间期基本心律的RR间期：考虑室性逸搏（逸搏，就是相对长心搏间期后出现的搏动），这个室性逸搏频率49，高于自身20-40bpm，但在早搏后长间歇出现，还是逸搏，不是成对的早搏。
2、同导联早搏和逸搏的形态不一样，不考虑室性并行心律。当然，形态如果相同，室性并行心律的可能大。
3、如果室性搏动前面有窦性P波，应当具备两个条件：1、PR短，2、PR间期无序，也就是不固定。暂时的固定可以，但经不住考验。总之，属于无关P波。
心电图片段5.
1、连续出现的室性逸搏（3次及以上），称为室性逸搏心律。但这例频率较高，40bpm，我认为用“加速的室性自主心律”一词较好。室性逸搏心律如果用“加速的”词汇来形容，有自相矛盾的嫌疑。因此，并不是所有的室性逸搏连发，都称室性逸搏心律。
2、相对自主心律，频率快的，容易与基本主节律发生竞争。这例就是。窦率慢于室率，窦性P波间歇的发生干扰性房室未下传。1-2个称脱节，3个及以上称分离。
所以片段5的心电图描述为：窦性心律，加速的室性自主心律，干扰性房室分离。
心电图片段6.
1、室性自主心律与窦性心律竞争时，可发生相对稳定的等频现象。即两种节律不同，但频率极为接近：多是勾拢机制所致。
2、室性搏动出现在舒张晚期，窦性P波已经夺获心房，出现连续的短PR间期+室性搏动，需与间歇性心室预激鉴别。心室预激特点：PR间期多比较固定，有时相性房室传导障碍的情况除外；舒张晚期室性搏动特点：PR间期固定是暂时的，当室率无序时，PR间期的固定性是经不住考验滴。
心电图片段7.
1、带心房回波的室早终止的心动过速，多考虑房速。尽管P波形态与窦性相同。
2、频率突变，P波形态不变，这不是窦性P波的作风；P波频率变而形态不变，心动过速突发突止，倒是很有异位心房律/局灶性房速的范儿。
心电图片段8.
1、V1导联直立高尖的P波。如果在体表12导联心电图上，要考虑左房右上肺静脉起源的激动了。但可惜这是动态心电图：用它来定位是靠不住滴；
2、当然，Holter上可参考一下心动过速的发作与终止，缓发缓止的为窦性，而突发突止，房速可能大。
3、V1导联上，QRS波群振幅和形态呈现随呼吸活动的周期性变化。R波振幅周期性渐变的为阶梯现象，R波时间周期性渐变的，为手风琴现象。如果R波振幅由小到大渐变，周而复始，称正阶梯；而由大到小的称负阶梯。
心电图片段9.
t-RR散点图显示，心动过速持续时间大约3min，突发突止；
发作后有温醒，终止前有冷却。
今天的讨论就到这里。
心电知识点，看图逐个说
下周继续。
长按