本期心电病例来自年1月发表的HeartRhythm杂志的SCHEINMAN/PETER心电图角专栏。一位51岁女性患者因头晕就诊我院。两份心电图如图1、图2所示。胸部计算机断层成像显示双侧肺门淋巴结病变，心脏磁共振成像显示室间隔中部延迟强化显像，符合活动性炎症。
问题：
1.如何解释这2次心电图？
2.可采取哪些治疗方案？
图1.基线心电图显示成组激动，以2个未下传P波而终止(*)
图2.住院期间重复记录心电图显示房室阻滞，交界性并行心律
病例解析
第一份心电图显示窦性心律，成组激动模式，心率约bpm，疑诊为MobitzI型(Wenckebach)房室阻滞。
注意，PR间期逐渐延长后出现两个未下传P波，不符合经典Wenckebach阻滞。而这种激动模式可能由于多层Wenckebach阻滞，或完全房室阻滞伴交界区二联律交替出现，导致2个P波阻滞未下传。多层阻滞既可发生在房室结，也可发生在房室结下区域(图3)。房室结多层阻滞的特征包括：“下传”激动的PR间期明显延长，以及心脏停搏前最后一跳激动与停搏后第一跳激动PR间期发生显著变化。但第7个QRS波前的PR间期比第1、3、5个QRS波前的PR间期长30ms，诊断更倾向于交界区逸搏心律，伴完全性房室阻滞。
第二份心电图显示完全房室阻滞伴固定间期（ms）的交界区激动，符合交界区逸搏心律。图2还显示QRS波间期与交界区逸搏心律间期相似。因此，第一份心电图最好解释为完全房室阻滞伴交界区早搏，偶联间期相对固定，可解释为早搏出现时间不固定。鉴于已证实高度房室阻滞，肺门淋巴结肿大，心肌炎，根据指南为患者植入双腔心律转复除颤器，并开始应用类固醇治疗结节病。
讨论
交替性Wenckebach阻滞，定义为交替性下传激动的PR间期逐渐延长，最初认为是房室结Wenckebach传导现象与His束阻滞。His束研究随后证实多层面阻滞可仅发生在房室结内。一项有关房室结多层阻滞的研究中，35例患者发生2层面传导阻滞，1例患者为3层传导阻滞。24例多层房室阻滞患者在高层面与低层面房室阻滞以2:1Wenckebach现象下传，其余患者则相反。另外有多例多层房室阻滞合并腔内电图的报道，根据His电图显示传导阻滞位于房室结内或结下。
心脏结节病患者发生房室阻滞通常表现为房室结下传导病变与相关束支阻滞。一项针对13例心脏结节病患者的尸检研究中，证据表明心脏阻滞患者出现大面积肉芽肿，或纤维性瘢痕，以及包括His束在内的室间隔浸润，这可能是该患者的传导阻滞部位。报道已有描述应用免疫抑制疗法可治愈传导系统疾病。
图3.房室多层阻滞梯形图，可发生在房室结内(A)或房室结处，与结下阻滞(B)
参考文献：