的第十讲，郑萍老师给我们带来了特殊人群用药的终章《删繁就简，少即是多：老年人用药咨询》，郑老师在课程中给大家详细的介绍了老年人用药的四个重点：
★因人而异：老年人生理功能变化及用药风险
★一技傍身：肝肾功能减退对药物剂量的影响
★慎之又慎：老年人多重用药风险评估及处方精简
★授之以渔：参考资料和工具推荐
这堂课的四个重点层次分明，郑老师紧密结合实践案例，把老年人的用药咨询的关键点进行了梳理，课后郑老师留下的咨询案例大家还有印象吗？首先来看看郑老师留下的案例讨论吧！
来自的案例分析：
晓容：
本次案例中患者80岁，同时服用15种药物，超多重用药。按照患者的咨询时间来看，7天前肾内科出院，这次应该是出院后的随访，患者想了解这15种药物是否都需要长期服用。根据处方精简五步骤，我们逐一进行分析。
首先，用药信息收集，将患者目前所用药物进行梳理，并询问补齐相关缺失信息。
第二，总体风险评估，从患者自身以及药物使用方面进行评估。
第三，停药资格分析，将患者所患疾病以及用药情况进行各自分析，从药物的适应症、有效性、安全性和依从性考量药物使用是否合理，是否存在潜在危害，是否需要进行干预。然后从以下5个方面归纳出需要干预的药物：
1、无适应症用药：伊伐布雷定，说明书指出，其适用于窦性心率且心率≥75次/分钟，并且会增加房颤的风险，不推荐房颤患者使用。
2、疾病及/或症状控制药物无效或症状已完全解决：依折麦布，低密度脂蛋白水平已降到1.8mmol/L以下，可以考虑停用。
3、处方瀑布：泮托拉唑，是氢氯吡格雷的处方瀑布，它是预防氢氯吡格雷的消化道反应。
4、药物危害大于益处：特拉唑嗪，根据年美国老年病协会Beers标准，老年人应避免使用特拉唑嗪，它易造成直立性低血压，虽然患者是晚上睡前吃，但患者有前列腺增生，夜里有起夜的习惯，这样仍旧存在跌倒的风险。瑞舒伐他汀，在说明书中对于重度肾功能损伤的患者是禁用的，可以改用阿托伐他汀。
5、预防性用药不太可能在患者有生之年给患者带来明显好处：氢氯吡格雷，患者已经使用华法林预防卒中事件，而加用氢氯吡格雷会增加出血风险。
6、药物正在造成无法接受的治疗负担：复方α酮酸片的价格较高。
第四、停药顺序，根据危害性、停用反应、患者支持度及排序，将停药顺序大致列为：
氢氯吡格雷、特拉唑嗪、瑞舒伐他汀、泮托拉唑、伊伐布雷定、依折麦布、复方*苷颗粒剂，复方α酮酸片
第五、实施停药方案
1、建议停用氢氯吡格雷、特拉唑嗪、瑞舒伐他汀、泮托拉唑、伊伐布雷定、依折麦布
2、肾内科随诊：复查血磷、血红蛋白，根据指标调整或停用司维拉姆、重组人促红素注射液
3、心内科随诊：复查血脂，建议停用瑞舒伐他汀，改用阿托伐他汀。停用特拉唑嗪后，监测血压，可调整美托洛尔的剂量。定期监测INR。
讲师点评
郑萍老师：
按照处方精简步骤进行，可以防止收集信息缺失，可以做到有条不紊、条理清晰。
晓容同学就是这样做的，所以整个分析下来，准确率高。
对于本例患者，伊伐布雷定不能用于房颤患者，所以这个药物停药顺序可以往前排。
来自的案例分析：
猫又：
本次案例中患者80岁，同时服用15种药物。按照处方精简五步骤：
第一步：用药信息收集，将药物与适应证对应，做出患者用药信息表。
第二步：考虑患者因素和药物因素，评估总体风险。
第三步：评估每种药物的停药资格。
★查询Uptodate和医脉通，了解疾病信息，明确指标目标值及各种药物的用药目的。
★以心房颤动为例，房颤时，左心房丧失规则有序的收缩，心室率也随之增加，可导致短期和长期的不良结局。心室率控制是目前房颤管理的主要策略，也是房颤治疗的基本目标之一。β受体阻断剂是房颤患者的一线治疗药物。伊伐布雷定只作用于窦房结，减少窦房结自律性，对房颤降低心室率并无作用。
★抗凝治疗预防血栓栓塞是房颤的另一治疗目标，伴各种慢性病的老年房颤患者有更高的出血风险，但有效抗凝治疗可带来更大的获益。INR2.0-3.0时华法林可有效预防卒中事件，但要加强凝血指标监测。联合抗血小板药不能获益，且增加出血风险。
★因此，考虑停用伊伐布雷定和氢氯吡格雷。同时患者CKD5期，考虑调整药物剂量或换药，如瑞舒伐他汀，剂量大或肾功能不全时，增加尿蛋白的风险，因此考虑更换为更安全的阿托伐他汀。
第四步：根据每种药物的停药资格，决定停药顺序。
★首先停用危害最大获益最少的药物：氢氯吡格雷、特拉唑嗪、伊伐布雷定、泮托拉唑、复方*苷颗粒剂。
★其次将瑞舒伐他汀调整为阿托伐他汀。与心内科会诊停止特拉唑嗪，行动态血压监测，调整美托洛尔的剂量。肾内科随诊，监测肾功能。
第五步：实施停药方案。注意监测和随访。
讲师点评
郑萍老师：
猫又同学通过这个案例，将患者所患疾病的规范治疗及治疗目标学习了一遍，非常好。在咨询中，如果我们对某一疾病不是很清楚时，可以先从擅长的领域开始发现问题，解决问题。将不熟悉的、有疑问的留在后面，不断学习，不断进步。
来自的案例分析：
玲珑叮当猫：
从患者咨询时间来看，患者本次咨询的目的是想了解出院后目前使用的这15种药物是否都需要长期服用。那么我根据郑老师上节课提供的处方精简5步骤进行逐一分析。
第一步：用药信息收集：根据患者目前临床诊断，梳理用药记录及其待收集的患者信息。
第二步：总体风险评估：从药物因素和患者因素两方面出发：假定患者10年内发生心血管疾病为中危水平，结合患者目前情况，其发生ADES的概率较高，通过处方精简可能使该患者获益。
第三步：停药资格分析：根据郑老师提供5个方面进行逐一分析：
★首先是无明确适应证方面：伊伐布雷定这个药物适用于窦性心律且心率≥75次/分钟、伴有心脏收缩功能障碍的慢性心力衰竭患者，说明书也特别警告：不推荐用于房颤患者，另外该药用于肌酐清除率15ml/min临床资料缺乏，应慎用。所以我认为该患者使用伊伐布雷定属于无明确适应证用药。
★再者是疾病/症状控制药物无效或症状已完全解决：说下氯吡格雷，根据中国心房颤动患者卒中预防规范中，血栓栓塞危险评估，CHA2DS2-VASc评分建议，男性≥2分的推荐抗凝治疗，这里患者使用了华法林控制INR在目标范围内，所以联合用氯吡格雷有增加出血风险，建议停用氯吡格雷。
★说泮托拉唑其实就是氯吡格雷的处方瀑布。如果停用氯吡格雷，患者胃部情况许可，就不需要使用泮托拉唑。
★第4方面：药物危害大于益处：患者目前血压-/50-60mmHg，根据高血压合理用药指南（第2版）指出：对于≥80岁高血压合并CKD患者血压目标值＜/90mmHg，如患者能够耐受，可以降至更低，但应避免血压过低。该患者联用美托洛尔，硝苯地平，特拉唑嗪降压强度过大大，急需调整降压方案，再者根据年美国老年病协会Beers标准，应避免特拉唑嗪用于老年人降压药，因为造成直立性低血压的风险高，可建议停用。（美托洛尔属于β受体阻滞剂的药物，通常起降低血压，缓解心绞痛，稳定心率的作用。临床上在使用β受体阻滞剂时，要尽量避免在慢性阻塞性肺疾病等呼吸道梗阻性疾病当中应用，因为这类药物有收缩支气管平滑肌的作用，过量的应用可能加重阻塞性肺疾病的发生和发展。）
★第5方面：预防性药物不太可能在患者有生之年中给患者带来明显好处：根据中国成人血脂异常防治指南指出：对CKD5期患者，LDL目标应＜1.8mmol/L，LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C至少降低50%。对于不能耐受他汀治疗或他汀治疗未达标的患者，可考虑使用或联合用非他汀类降脂药物比如依折麦布。本患者低密度脂蛋白已达标，所以这里的依折麦布可以不用。再者肾功能异常的患者不推荐用瑞舒伐他汀降脂（这是因为瑞舒伐他汀是水溶性药物，90%经肾排泄，代谢产物中有个磺酰胺基团可造成肾*性），如果用建议选阿托伐他汀，同时