绿宝书血管收缩药用不好危害大临床 - 室性心律失常

TUhjnbcbe - 2021/1/30 20:55:00

案例一.皮下注射肾上腺素引起过敏性休克

临床经过

患者，女，40岁，阵发性哮喘5年，加重伴咳嗽、端坐呼吸1天。既往曾有油漆、磺胺、青霉素等药物过敏史。

查体：呼吸30次/分，脉搏98次/分，血压/75mmHg；呼气性呼吸困难，口唇发绀；桶状胸，两肺满布哮鸣音，心律规整，心跳有力。胸片提示两肺透明度增加，肺纹理增多。

经过吸氧、静脉点滴红霉素、氨茶碱3小时后临床症状不见缓解，于是给予皮下注射0.1%肾上腺素1ml，约1分钟后即发生胸闷、寒战、呼吸困难、哮喘加重、大汗淋漓、面色苍白、四肢冷凉；心音低钝，心律不整，脉搏摸不清，血压下降至0；神志不清。

立即进行抢救，用面罩加大吸氧量，静脉注射间羟胺10mg、多巴胺20mg、氟美松10mg，肌肉注射苯海拉明10mg。输10%葡萄糖液ml+氢化可的松mg+间羟胺50mg+多巴胺mg静脉点滴。约15分钟后血压逐渐回升到/68mmHg，神志转清。

经验教训

肾上腺素是治疗哮喘和过敏性休克的药物。注射肾上腺素引起过敏性休克实属少见。该患者是过敏体质，经皮下注射0.1%肾上腺素1ml后很快发生过敏性休克并有神志改变。由肾上腺素引起过敏性休克的诊断是成立的。因此，临床上应用肾上腺素应注意过敏性休克的发生。

案例二.肾上腺素致急性心肌梗死

临床经过

患者，男，45岁，既往无冠心病病史。3天前，患者因鼻塞、咽痛在某诊所静滴青霉素。第3天输液时突觉胸闷气短，伴全身发痒，诊所医生查球结膜水肿，诊断为"青霉素过敏"（当时测血压/70mmHg）。当即给予肾上腺素0.5mg肌注，5分钟后患者出现烦躁、冷汗、心前区压榨性疼痛并向左臂内侧放射，含服硝酸甘油不缓解。

查体：血压/l00mmHg，脉搏88次/分，呼吸26次/分，体温37.6℃；烦躁不安，大汗淋漓，双肺呼吸音清，心界不大，心律不齐。心电图示V1~3呈rS型，ST段弓背向上抬高0.3~0.6mV，与高大的T波升支融合呈单向曲线，频发室性早搏。

心肌酶谱：CKIU/L，CK-MBIU/L，GOTIU/L，LDH4IU/L，肌钙蛋白（+），血糖8.3mmol/L，血K+4.2mmol/L，Na+mmol/L，Cl-mmol/L，Ca2+2.2mmol/L。立即采取静脉溶栓及对症治疗，两周后临床治愈，带药出院。

经验教训

本例在无过敏性休克的情况下，盲目给予肾上腺素肌注，结果导致AMI。关于肾上腺素导致AMI的机制与肾上腺素直接作用于α、β受体，使心肌耗氧增加有关。

因此，临床工作中，首先应准确判断患者是否发生"青霉素过敏反应"，随后应准确了解过敏对机体造成的损害程度和临床主要表现，然后迅速采取相应的急救措施。同时，应用肾上腺素需谨防出现AMI。

案例三.肾上腺素可致心绞痛伴严重室性心律失常

临床经过

患者，女，25岁，发热、咳嗽2天。查体：体温38.1℃，脉搏次/分，血压/75mmHg。急性热病容，咽部充血，双肺呼吸音粗糙。否认青霉素及其他药物过敏史。

入院后给予青霉素20U皮试阴性，常规给予青霉素80万单位肌注。数秒钟后患者突然出现头晕、胸闷，颜面苍白，脉细弱扪不清。血压35/0mmHg，心音极弱，50次/分，节律整齐。

立即给予吸氧，静注地塞米松20mg，皮下注射肾上腺素0.5mg，血压升至/80mmHg。但患者自感心前区剧烈疼痛，伴烦躁不安，查体心率次/分，律不整。心电图示：结性心律伴频发、多源、成对室性早搏及短阵室性心动过速，II、III、avF、V1-6导联上ST段水平移位0.2mV，T波倒置。

立即给予利多卡因70mg静注及利多卡因mg加入5%葡萄糖液ml中静滴，给予心电监护，肌注罂粟碱30mg，肌注杜冷丁50mg。约10分钟患者症状逐渐缓解，心电示心律失常消失，约2小时后ST段及T波恢复正常。

经验教训

应用肾上腺素通常可使冠状动脉扩张，而该患者出现剧烈心前区疼痛，心电示心肌缺血改变，可能是冠脉血流量增加仍不能满足心肌氧耗。加之休克时有效循环血量不足，回心血量减少，进一步加重心肌缺血，从而导致严重心律失常。因此，临床上处理过敏性休克时应用肾上腺素应严格控制剂量，以防出现严重心律失常。

来源

张铭、郑炜平主编，人民卫生出版社出版的《心血管内科医生成长手册》。