自年，Scheinman等首次报道经导管直流电消融治疗顽固性室上性心律失常以来，导管消融的治疗范围已扩展到几乎所有快速性心律失常，如房性心动过速(房速)、心房扑动(房扑)、心房颤动(房颤)、阵发性室上性心动过速(阵发性室上速)、频发室性期前收缩(室早)和室性心动过速(室速)等，而且对于很多心律失常而言，这已经成为唯一的根治方法。同时，作为一种微创的介入治疗手段，心律失常导管消融从影像、标测到消融的每一步都离不开精巧、适用的医疗器械。从冷盐水灌注射频导管、心脏三维电解剖标测系统到磁导航技术，器械进步不断将导管消融推向更深、更广的治疗领域，随之而来的新的临床需求又成为进一步器械创新的源动力。随着冠心病等重大心血管疾病逐渐得到控制，无论在国内还是国外，心律失常的医疗需求已进一步凸显，导管消融及其相关器械研究可能将成为21世纪心脏病学的热点和亮点。
一心律失常导管消融的临床需求持续增长
心律失常是临床常见疾病，不仅会降低患者生活质量，还常常严重影响健康甚至威胁生命。正常人群中频发室早患病率达1%~4%，在75岁以上者中高达69%;房颤患病率在0.5%~2%左右，40岁者有25%一生中将患房颤;其他适于导管消融的心律失常如阵发性室上速患病率也有0.2%。以房颤为例，可导致心悸、胸闷、头晕等症状，有时可严重影响患者的工作和生活，并可因血栓栓塞、心力衰竭、痴呆等并发症致残甚至致死。根据Framingham研究，房颤患者脑卒中风险为正常人5~6倍，脑卒中因房颤所致者占15%~25%，并可使5年死亡率提高50%(男性)和90%(女性)。室速和室颤等心律失常的危害更大，80%~90%的心脏性猝死由之引起。其他心脏病的直接致死原因亦多与心律失常相关。
虽然心律失常广泛流行、危害巨大，然而与冠心病等疾病相比，很多心律失常的预防和治疗均难以令人满意。近30年来，美国冠心病的发病率下降，而心律失常的发生率仍不断上升。受巨大临床需求的引导，心律失常尤其是房颤、室速等可能成为21世纪心脏病学研究的热点和亮点。据估计，年美国心血管医疗器械市场中节律管理将是冠脉治疗的2倍(图1)。导管消融做为心律失常的主要治疗手段之一，也可能会迎来一段快速的增长期。
与国外相对应，我国心律失常导管消融也面临着持续增长的临床需求，而且随着人口老龄化和社会生活转型，这一需求可能较之国外更为巨大。以房颤为例，全国房颤导管消融的例数已从年的11例增长到年2万例左右。然而，目前我国房颤现患人数约万，其中约万具有导管消融指征。现状和需求间仍存在巨大缺口。
二导管消融在各类心律失常治疗中的地位
1.阵发性室上速、房速和房扑
由于导管消融治疗阵发性室上速时极高的安全性和根治率，以及长期抗心律失常药治疗的潜在风险，阵发性室上速已成为导管消融的明确适应证。尤其是发作时血流动力学不稳定、症状反复影响工作生活或药物疗效不理想的患者，导管消融一直被用做首选治疗。对于无症状预激综合征是否应行导管消融存在争议，但高危患者行预防性消融也能降低猝死风险。对于房速和房扑，由于其机制明确，随着三维心脏标测系统和冷盐水灌注消融导管的广泛应用，消融成功率也大为提高，目前也已成为导管消融的明确适应证。
2.房颤
房颤是临床上最常见的持续性心律失常，其治疗策略包括节律控制以及抗栓治疗加心率控制两大方面。虽然后者只是一种姑息性的治疗，但在药物治疗时代，一系列随机对照试验(RCT)均提示节律控制较之心率控制并无优势。进一步分析认为，这可能与抗心律失常药(AAD)窦律维持率较低有关，而且其不良反应发生率也较高。药物治疗的缺陷促使各国学者探索更安全、更有效的节律控制手段，房颤导管消融也成为十余年来心律失常领域最引入瞩目的进展之一。
a.房颤导管消融适应证的扩展
如表1所示，随着消融器械和术式的进步以及临床证据的积累，房颤导管消融的适应证不断扩展，目前已成为各类房颤治疗的主要手段之一。
既往通常将导管消融用于药物治疗无效的房颤患者，但最近一些研究提示，导管消融也可做为房颤的一线治疗方案。新近发表的MANTRA-PAF研究是一项评估导管消融是否可用于阵发性房颤一线治疗的大样本RCT，入选例，随访至24个月发现导管消融组房颤负荷显著低于AAD组(房颤负荷90%者9%vs18%，P=0.)，窦律维持率和生活质量评分等亦明显较高。另一项RCTRAAFTII入选例首诊阵发性房颤患者，也得出了类似的结论，而且导管消融组不良反应明显低于AAD组(7.7%vs19.7%)。
b.导管消融在长程持续性房颤治疗中的地位
长时程持续性房颤的治疗以抗栓治疗加心率控制为主。其中，抗栓是房颤治疗的重点，但临床实践中应用严重不足。根据年ESC年会上公布的注册研究数据，北美和西欧卒中高危患者的华法林应用率仅66%和64%，而在我国仅11%。华法林血药浓度影响因素大、监测不便利和出血等严重不良反应是其应用不足的重要原因。而血栓栓塞的高危因素恰恰也是药物出血的高危因素。近年来，新型口服抗凝药在临床试验中的表现令人鼓舞，为抗栓治疗带来了新的希望，但其安全性仍非完美，尤其在亚裔人群中出血发生率较高。而且在试验随访期间停药率较高，达比加群、阿哌沙班和利伐沙班分别达21%、25%和24%，其在实际应用中的安全性和有效性更有待于临床实践的检验。另外，左心耳封堵术等新技术为房颤抗栓治疗提供了新的选择，但由于器械设计仍不完美、操作难度较大，封堵器脱载时有发生，这一技术仍难以广泛应用。
由于药物和其他器械治疗的上述缺陷，导管消融在长程持续性房颤领域具有很大的临床需求。虽然这类患者一直是房颤导管消融的难点，但目前其安全性和有效性已取得了很大的进步。根据9年Cappato等对全球房颤导管消融的第二次调查(个中心，例患者)，同5年第一次调查结果相比，成功率明显提高(70%vs52%)，其中持续性房颤成功率为75%，长程持续性房颤导管消融成功率为72.3%;并发症发生率则进一步降低(4.5%vs6%)。年的一项包括5项RCT的荟萃研究也提示，持续性房颤导管消融术后窦律维持率均高于AAD(RR3.20，95%CI1.29~8.41)。在长期生存率和无脑血管事件生存率等“硬终点”方面，导管消融也在一些注册研究中显示出了优势。
3.室性心律失常
(1)特发性室速和室颤:无器质性心脏病的特发性室速也是导管消融的明确适应证，包括有症状、药物效果不佳或不耐受的单形性室速。对于反复发作、药物治疗无效的持续性多形性室速或室颤，有可疑触发灶者也可能通过导管消融根治。
(2)无器质性心脏病的频发室早:频发室早是临床上最常见的心律失常。既往认为，如不合并器质性心脏病，频发室早并不会导致不良预后。但近10年来的很多研究发现，部分无器质性心脏病的频发室早和非持续性室速也会产生心功能减低等负面影响，这些频发室早可能需要早期干预。9年“EHRA/HRS室性心律失常导管消融专家共识”对于可能导致心功能不全的频发室早和非持续性室速建议行导管消融，但无症状、对心功能无影响的频发室早和非持续性室速则不应消融。可能影响心功能的室早特征包括室早负荷大(0~00次或10%/24h)、右室起源、QRS波宽大、联律间期短等，但均存在争议。
(3)器质性心脏病室速:心肌梗死后或合并各种心肌病的室速消融是近年来的研究热点。对于器质性心脏病患者而言，室速可显著增加死亡率、降低生活质量。因此，多项临床研究及临床指南均指出，这类患者常常应首选植入型心律转复除颤器(ICD)以预防猝死。然而，ICD无法减少恶性室性心律失常的发作频率。对于发作频繁的室速患者，ICD频繁放电所产生的躯体及心理创伤，可严重影响患者生活质量，降低患者对ICD治疗的依从性。而药物治疗减少ICD放电的有效性有限。随着对器质性室速机制认识的深入和标测、消融器械的进展，导管消融为器质性心脏病室速的提供了新的治疗选择。
但是，出于心室结构和室速机制的复杂性，很多与心律失常相关的关键部位难以准确到位或稳定贴靠(如心外膜、乳头肌，等)。器质性心脏病患者往往存在多种形态室速，而且病情较重，发作时血流动力学不稳定，常常难以通过一次手术完全根除。即使在所有临床室速均已于术中成功消融的患者，亦常复发或出现新形态的室速。另一方面，在这些患者中，室速复发可能带来致命后果。因此，目前导管消融一般用做ICD的辅助治疗，以减少其放电，提高病人生活质量;或用于ICD除颤、或抗心动过速起搏无效的无休止室速、或电风暴患者的治疗。
三进一步发展所面临的问题
如上所述，导管消融在用于阵发性室上速和多数房速、房扑方面已属于成熟技术。未来发展将继续集中于房颤、器质性心脏病室速等复杂心律失常，主要将在包括临床研究和器械进步两大方面上重点
导管消融用于房颤等复杂性心律失常治疗仅有10余年的历史，虽然其技术上目前已趋于成熟，但许多相关的基本临床问题至今仍缺乏确切临床证据。例如，房颤导管消融与药物治疗相比是否能降低死亡、脑卒中等“硬终点”?导管消融的效价比是否更高?血栓栓塞高危的房颤患者导管消融术后是否应继续抗栓治疗?房颤导管消融超远期效果如何?不同术式、不同器械的对比及在不同人群中如何选取?大样本RCT是最可靠的临床证据，但其花费昂贵、实施难度大，而且仅反映少数先进中心水平。临床注册研究相对容易实施，并能反映真实世界的临床情形，可以进行长期随访明确患者转归，能通过比较效果研究筛选最经济有效的治疗策略，还能回答因各种原因不能进行RCT却又很有意义的临床问题，因此在国内外都得到了越来越多的重视。
2.消融器械的发展与进步
房颤导管消融发展至今，肺静脉驱动和左、右房大折返等关键机制已得到公认，相关术式已趋于成熟。而房颤做为一种复杂、紊乱的心律失常，其确切机制尚有待于相当长时间的探索。另一方面，在临床实践和研究中，干预肺静脉和左、右房关键消融线的有效性有目共睹。但这些部位往往结构复杂，现有器械不仅操作难度大、有效性差，还常常造成心包填塞、肺静脉狭窄等严重并发症。如果能开发出更安全、更有效、更便利的消融器械，能确实、简便地达到肺静脉隔离、消融线阻滞等手术目的，房颤导管消融的安全性和有效性将可能得到较大提升。因此，消融器械已成为房颤导管消融进一步发展的瓶颈，未来一段时间内将可能成为房颤消融研究的主要方向。同样，对于器质性心脏病室速而言，由于心室肌较厚，心内膜面存在键索、乳头肌等复杂结构，还常常需要心外膜消融，现有导管往往无法到位和有效贴靠，有些特殊结构(如心大静脉，等)有时甚至成为消融“禁区”。因此，除了机制认识的进一步深入外，更有效的标测和消融器械也将成为器质性心脏病室速消融研究的关键。
四我国心律失常导管消融现状与展望
我国开展导管消融治疗心律失常始于年。经过20世纪90年代阵发性室上速导管消融和近10年来房颤导管消融两次发展浪潮，我国在这一领域始终与国际先进水平保持同步，并培养了一大批栋梁之才。在临床治疗水平方面，国内领先中心无论在导管消融的品种、质量还是数量方面均不亚于欧美一流中心。而且，在电生理标测导管、消融导管和主要标测系统等方面几乎均已实现国产化。以房颤为例，我国在国际上刚开始进行肺静脉电隔离术的年即已经开展了该项治疗。根据全国房颤导管消融注册研究，年消融例数从2~年增长了倍以上，高龄、持续性房颤的比例，合并基础疾病及左房内径增人的患者比例逐年增加，成功率和主要并发症发生率与Cappato注册研究水平相仿。尽管房颤导管消融操作较为复杂，学习曲线相对较长，随着技术的不断推广普及，我国能独立完成房颤导管消融的医生越来越多，一般较大中心均具备经验丰富、操作娴熟的术者。和国际上一样，在国内一些技术经验较丰富的中心，房颤等复杂心律失常已成为导管消融的主流病种，例数达60%以上。而且，完成一例阵发性房颤消融并成功达到手术终点一般只需1~2h，X射线透视时间甚至可达2min以下，几乎与阵发性室上速相当。
与日益提高的临床水平相对应，我国临床心脏电生理医生在国际学术界的声音也越来越多。尤其是近5年来，我国医生在心脏病学和心律失常著名期刊上发表的导管消融文章呈加速增长，在主要国际学术会议上的发言和论文交流也逐年增加。但总的来说，我们在导管消融领域的创新性和研究水平与丰富的临床经验仍不相称，与欧美同等例数级别的中心相比科研水平有较大差距。这也将是我国临床心脏电生理医生进一步努力的方向。相信心律失常导管消融领域的中国声音将越来越响，中国医生也将在这一领域内做出更大的贡献。
本文来源：《世界医疗器械》
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