写在开头
RVOT和LVOT是特发性PVCs和VT的好发部位，若在RVOT或LVOT未能标测消融成功，则需考虑到肺动脉瓣上标测，而起源于肺动脉瓣上的VAs不是那么常见，该类VAs有什么特点？怎么鉴别？肺动脉窦组织结构有什么特点？在肺动脉窦内操作导管有什么技巧？下医院心血管病研究所廖自立、詹贤章等专家的一则研究为你揭晓。
文献来源：
IdiopathicVentricularArrhythmiasOriginatingFromthePulmonarySinusCusp
Prevalence,Electrocardiographic/ElectrophysiologicalCharacteristics,andCatheterAblation
（JACCVOL.66,NO.23,DECEMBER15,:–44）
作者：
ZiliLiao,MD,*XianzhangZhan,MD,*ShulinWu,MD,*YumeiXue,MD,*XianhongFang,MD,*HongtaoLiao,MD,*HaiDeng,MD,*YuanhongLiang,MD,*WeiWei,MD,*YangLiu,MD,*FeifanOuyang,MD.
研究目标
本研究的目的是调查起源于肺动脉窦（PSC）的特发性室性心律失常（VAs）的流行病学、心电图特征、标测和消融情况。
研究方案
对例伴左束支传导阻滞和电轴偏移并在心内膜消融成功的特发性室性心律失常的患者进行了分析。成功消融的部位在RVOT(n=),ASC(n=46)或者在PSC(n=24)。该研究由最后24例患者组成。超声心动图显示没有患者有明显的结构性心脏病。
标测
24例中最初的7例患者先在RVOT进行标测，如未能标测到合适的消融靶点，则在肺动脉内和LVOT内进行标测。随后的17例患者，消融前先在RVOT后在肺动脉进行三维标测。进行右心室造影和肺动脉造影以显示肺动脉瓣的位置，三维标测定位肺动脉瓣环。另外，使用一根8.5F的长鞘送到右室支撑消融导管，使得消融导管能够在肺动脉内形成倒U型，该长鞘能够稳定地支撑消融导管顺时针或者逆时针旋转以到达三个肺静脉窦。
心电图和电生理特征
在RVOT标测，最早激动点3例位于后间隔，3例在中间隔，3例在前间隔，中游离壁3例，前侧壁6例，后侧壁6例。局部心室激动点比QRS提前19.9±3.3ms，有8例患者在心室最早激动点起搏标测比较吻合（33%）RVOT最早激动点到最近的肺动脉窦的平均距离是4.1±2.6mm。在RVOT消融的最初7例患者，其中4例可以短暂抑制VAs。然而，在RVOT增加消融能量并不能终止VAs。在RVOT初次消融后，3例患者QRS形态出现了细微的变化。
当在肺动脉根部标测时，24例患者在窦律时均可在心室最早激动点记录到两个成分组成的电位（近场与远场）。在室性心律失常时，近场与远场的电位呈极性反转，所有的病例均未观察到孤立性的收缩期前电位。双极电图记录到心室最早的激动点位于肺动脉窦。在心室最早激动点记录到双极电图的几乎同一时相所记录到的单极电图呈QS形态。
最终消融成功的部位在右窦（RC）的有10例（42%），在左窦（LC）的有8例（33%），在前窦（AC）的6例（25%）。这24例成功消融的病例，22例位于肺动脉窦的底部，其余2例分别位于肺动脉窦左窦上方4mm和4.5mm。最终的消融靶点电位比临床VAsQRS波提前28.2±2.9ms，与在RVOT记录到的最早激动点相比有明显意义（p0.05）。这24例患者消融点数量范围是5~15个（平均8.3±3.6），平均的手术时间和X线照射时间分别是.9±18.1min和5.3±1.8min。在肺动脉窦成功消融后，24例患者窦律时在QRS的终末部均可记录到碎裂的电位。
结果与结论
24例患者的特发性室性心律失常来源于肺动脉窦。在前7名患者中，最初在右室流出道（RVOT）消融未能终止临床的VAs，但其中3个病人的QRS形态出现了变化。在所有24例患者中，发现最早激动点在PSC,高尖的电位比QRS提前28.2±2.9ms。成功消融的部位在右窦（RC）的有10例(42%)，左窦的有8例(33%),，前窦的有6例(25%)。心电图分析表明：相比于起源于肺动脉前窦和左窦的室性心律失常，起源于右窦的室性心律失常(RC-VAs)I导联R波振幅比较高，而aVL/aVRQ波的振幅比例比较小。右窦起源的VAs下壁导联R波振幅比左窦低，但前窦和左窦起源的没有显著差异。
由PSC引起的VAs并不少见，而RC-VAs具有独特的心电图特征。这种类型的室性心律失常可以在PSC消融成功。
讨论
1.肺动脉窦内标测与消融
右室心肌呈袖子样延伸到肺动脉根部，深入到肺动脉窦和肺动脉瓣之间。心律失常时，起源于肺动脉窦的激动可以通过延伸的心肌传导到RVOT，由于在延伸心肌的突破和传导阻滞导致了QRS形态的改变。此外，这一特殊的解剖结构可能是在RVOT消融时激动传导改变的原因。因此，大部分消融成功的地方是在延伸心肌的末梢和狭窄部位或者是在肺动脉的起源点。
动脉主干内记录到的碎裂电位，是心肌延伸到肺动脉所产生，对指导肺动脉起源室性心律失常的消融有重要意义。在本研究中，所有的VAs均在肺动脉窦内消通过心室最早激动点来确认融成功。以心室最早激动点作为消融靶点，双极电图和单极电图同时记录到的比QRS起始提前28.2±2.9ms。24例病例，在VAs发作时在最早激动点均可记录到2种成分，第一个电位在消融前后不管VAs时和窦律时均能记录到。在RVOT最早激动点均没有记录到离散的电位，最初的7例患者在该部位消融均未能终止临床的VAs但QRS形态出现了细微的改变。此外，利用长鞘在右室的支撑，消融导管可以在肺动脉窦内进行倒U形标测。
2.心电图研究结果
在我们的研究当中，所有左窦起源的VAs下壁导联呈高幅R波形态。除了II导联外，右窦起源的VAsR波振幅明显地比左窦低，但与前窦起源的VAs没有明显差别。RC-VAs的QRS时限比AC-VAs和LC-VAs的宽。此外，QRS的形态特征与肺动脉窦下起源的VAs类似。另外，最近的研究表明肺动脉瓣起源的VAs，I导联R波相对较小。在该研究中，RC-VAs在I导联呈大R波形态，R波振幅明显地比AC-VAs和LC-VAs高。
总结
室性心律失常呈左束支阻滞和下壁导联电轴偏移的患者，在RVOT内标测可能标测不到最早的心室激动点或者起搏标测时不能取得完全相同的图形。如果这类患者消融失败，那么就需要在肺动脉窦标测，起源于肺动脉窦的VAs并非罕见，且RC-VAs有其独特的心电图特征。这些室性心律失常可以在肺动脉窦内使用倒U形到位的方式消融成功。
图1肺动脉窦解剖结构：RAO30°和LAO45°血管造影图像显示肺动脉窦的左窦、前窦和右窦（A~C）以及三维计算机断层扫描图像（D）。可见三个肺动脉窦不在同一个水平面：LC最低，AC和RC相对较高。（AC=前窦，CS=冠状窦，MAP=消融导管，PA=肺动脉，RC=右窦）
表例患者的临床资料
图2影像和标测图：(A1).(A2)影像图RAO30°和LAO45°显示在RVOT游离壁未能消融成功的部位位于右窦下方。(A3)RAO30°和(A4)LAO45°电解剖标测显示同一个男性患者最早激动点位于RVOT游离壁（红色），无效的消融点（红色标签），解剖标测显示标测导管位于肺动脉的右窦（蓝色标签）。(A5)RAO30°和(A6)LAO45°用6F的猪尾管行肺动脉造影显示成功消融的部位位于右窦的影像图。(B1)在RVOT记录到最早激动点的体表图和腔内图。最早激动点比体表QRS提前15ms，单极电图呈RS形。(B2)右窦记录到的最早心室激动点的体表图和前内图。窦律下，跟随在低振幅电位后面的局部迟发尖锐成分（蓝色箭头）。室早时该电位比QRS起始提前26ms，同时记录的电极电图呈QS形态。(C1)自发室早的12导联QRS形态(C2).(C3)分别是在RVOT游离壁和右窦最早激动点起搏。可见在RVOT游离壁起搏时QRS形态与临床PVC非常相似，但只有在右窦起搏时QRS形态完全一致。自发的与起搏标测的QRS主要的不同是在V1和V2（31%），与在RVOT起搏相似。
图3起源于肺动脉前窦的影像图和标测图：(A)RAO30°和(C)LAO45°示在前窦成功消融的部位呈倒U形的消融标测导管，(B)RAO30°和(D)LAO45°相同患者消融成功点位于前窦的电解剖图，(E)在前窦记录到心室最早激动点的体表心电图和腔内电图。在最早激动点处记录到两种成分，局部电位（蓝色箭头）后面记录到的远场电位；同时，最早激动点比QRS提前22ms，而相对于窦律时，两种成分在PVCs时呈极性反转形态。
表2VAs时不同起源部位ECG的特点：对比I导联，10例RC-VAs，1例AC-VA和2例LC-VAs呈大R波形态（表格2，图5，图1）。RC-VAs的I导联R波振幅明显高于AC-VAs和LC-VAs，但AC和LC起源的没有明显不同。11例患者下壁导联R波有切迹，RC的7例，前窦2例，左窦2例。RC-VAs下壁导联R波振幅明显小于AC-VAs和LC-VAs。RC-VAs的QRS时限比AC-VAs和LC-VAs都长。24例患者aVR均呈QS形，除1例RC-VAs外其余23例患者aVL呈QS形。胸前移行导联大部分在V4，10例RC-VAs中的2例，6例AC-VAs中的2例，8例LC-VAs中的1例均在V3。所有患者均记录到尖锐的电位。所有患者均使用相对低的输出进行起搏标测
图4VAs的心电图：(A)58岁女性，VA起源点位于右窦，曾2次在RVOT消融均失败；(B)31岁女性，VAs起源于前窦；(C)29岁女性，VAs起源与左窦。
图5消融前后QRS形态的变化：(A)26岁女性，VA的起源点位于右窦，曾两次在RVOT的消融均失败，(B)42岁女性，VAs起源点位于前窦，(C)47岁女性，VAs起源点位于左窦。