一、抗心律失常药的Vaughan-Williams分类
I类钠通道阻滞剂
IA奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺
IB利多卡因、美西律、苯妥英钠
IC普罗帕酮、氟卡尼
II类β受体阻断剂
III类钾通道阻滞剂
可达龙、多非利特、伊布利特、屈奈达隆、索他洛尔
IV类钙通道阻滞剂
二、抗心律失常药物作用机制
Ⅰ类药物:
阻滞快钠通道,降低0相上升速率(Ｖmax),减慢心肌传导,有效地终止钠通道依赖的折返。Ⅰ类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ⅰａ、Ⅰｂ和Ⅰｃ类。此类药物与钠通道的结合/解离动力学有很大差别,结合/解离时间常数1ｓ者为Ⅰｂ类药物;≥12ｓ者为Ⅰｃ类药物;介于二者之间者为Ⅰａ类药物。Ⅰ类药物与开放和失活状态的通道亲和力大,因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感,应用要谨慎,尤其Ⅰｃ类药物,易诱发致命性心律失常[心室颤动(室颤)、无休止室性心动过速(室速)]。
Ⅱ类药物:
阻滞β肾上腺素能受体,降低交感神经效应,减轻由β受体介导的心律失常。此类药能降低ⅠＣａ-Ｌ、起搏电流(Ⅰｆ),由此减慢窦律,抑制自律性,也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短,能降低缺血心肌的复极离散度,并能提高致颤阈值，因此降低冠心病的猝死率。
Ⅲ类药物:
基本为钾通道阻滞剂,延长心肌细胞动作电位时程,延长复极时间,延长有效不应期,有效地终止各种微折返,因此能有效地防颤、抗颤。此类药物以阻滞ⅠＫ为主,偶可增加ⅠＮａ-Ｓ,也可使动作电位时间延长。钾通道种类很多,与复极有关的有ⅠＫｒ、ⅠＫｓ、超速延迟整流性钾流(Ikur)、Ito等,它们各有相应的阻滞剂。选择性ⅠＫｒ阻滞剂,即纯Ⅲ类药物,如右旋索他洛尔、多非利特及其他新开发的药物如司美利特、阿莫兰特等。ⅠＫｒ是心动过缓时的主要复极电流,故此类药物在心率减慢时作用最大,表现为逆使用依赖,易诱发尖端扭转型室速。选择性ⅠＫｓ阻滞剂,多为混合性或非选择性ⅠＫ阻滞剂,既阻滞ⅠＫｒ,又阻滞ⅠＫｓ或其他钾通道,如胺碘酮、azimilide等。心动过速时,ⅠＫs复极电流加大,因此心率加快时此类药物作用加强,表现使用依赖,诱发扭转型室速的机率极小。胺碘酮是多通道阻滞剂,除阻滞ⅠＫｒ、ⅠＫｓ、ⅠＫｕｒ、背景钾流(ⅠＫ1)外,也阻滞ⅠＮａ、ⅠＣａ-l,因此目前它是一较好的抗心律失常药物,不足之处是心外副作用较多,可能与其分子中含碘有关。屈奈达隆从胺碘酮结构中除去碘,初步实验证明它保留了胺碘酮的电生理作用,但是否可替代胺碘酮,有待临床实践。伊波利特阻滞ⅠＫｒ,激活ⅠＮａ-Ｓ,对心房、心室都有作用,现用于近期心房颤动(房颤)的复律。Ito为1相复极电流,目前没有选择性Ⅰｔｏ阻滞剂。
Ⅳ类药物:
为钙通道阻滞剂,主要阻滞心肌细胞ICa-L。ICa-L介导的兴奋收缩偶联,减慢窦房结和房室结的传导,对早后除极和晚后除极电位及ICa-L参与的心律失常有治疗作用。常用的有维拉帕米和地尔硫,它们延长房室结有效不应期,有效地终止房室结折返性心动过速,减慢房颤的心室率,也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强,因此在心功能不全时不宜选用。
地高辛：
正性肌力作用：地高辛片选择性地与心机细胞膜Na-K-ATP酶结合而抑制该酶活性，使心肌细胞膜内外Na+﹣K+主动偶联转运受损，心肌细胞内Na+浓度升高，从而使肌膜上Na+Ca2+交换趋于活跃，使细胞浆内Ca2+增多，肌浆网内Ca2+储量亦增多，心肌兴奋时，有较多的Ca2+释放；心肌细胞内Ca2+浓度增高，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。
负性频率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭心脏心输出量增加，血流动力学状态改善，消除交感神经张力的反射性增高，并增强迷走神经张力，因而减慢心率。此外，小剂量时提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，可增强其减慢心率作用。大剂量（通常接近中*量）则可直接抑制窦房结、房室结和希氏束而呈现窦性心动过缓和不同程度的房室传导阻滞。
心脏电生理作用：通过对心肌电活动的直接作用和对迷走神经的间接作用，降低窦房结自律性；提高普肯野氏纤维自律性；减慢房室结传导速度，延长其有效不应期，导致房室结隐匿性传导增加，可减慢心房纤颤或心房扑动的心室率；由于地高辛片缩短心房有效不应期，当用于房性心动过速和房扑时，可能导致心房率的加速和心房扑动转为心房纤颤；缩短普肯野氏纤维有效不应期。
三、抗心律失常药电生理特性
四、常见心律失常药物分类选择：
1.改变自律性的药物
（1）窦速（窦房结）：II类、IV类；
（2）室性异位心律（浦肯野和心室纤维）：IA类、IB类、IC类、II类、III类；
（3）地高辛中*性异位心律（延迟后去极化）：IB类（苯妥英钠）
2.改变传导速率和有效不应期的药物
（1）房颤转复（心房）：IA类、IC类、II类、III类；
（2）减慢房颤反应性（房室结）：II类、III类、IV类、地高辛；
（3）转复AVNRT或AVRT：II类、IV类、地高辛；
（4）VT（干扰希氏束-浦肯野纤维、心室兴奋折返回路）：IA类、IB类、III类。
年发表在circulation上的文章根据最新的药物研究进展，把抗心律失常药物扩大为8大类32种药物，我们来看看增加了哪些新的？
HCN通道阻滞剂
伊伐布雷定，降低窦房结自律性。
适应症:稳定型心绞痛、心率≥70次/分心衰、心动过速。
电压门控钠离子通道阻断剂
Ia:奎尼丁、阿义马林、丙吡胺
Ib:利多卡因、美西律
Ic:普鲁帕酮、氟卡胺
Id:雷诺嗪
阻断迟发性钠离子内流，降低恢复期动作电位。
适应症:稳定型心绞痛、室性心律失常和心动过速。
自主神经抑制剂和激动剂
IIa:非选择性β受体阻滞剂，卡维地洛、普萘洛尔和纳多洛尔。选择性的β1受体阻滞剂，比索洛尔、美托洛尔等。
IIb:非选择性的β-肾上腺素能受体激动剂，异丙肾上腺素。
IIc:*蕈碱型M2受体抑制剂，阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱。
IId:*蕈碱型M2受体激动剂，氨甲酰胆碱、毛果芸香碱、乙酰甲胆碱、地高辛。
IIe:腺甘A1受体激动剂，腺甘和ATP。
钾离子通道阻滞与开放剂
IIIa:电压门控钾离子通道阻滞剂
非选择性钾离子通道阻滞剂:氨巴利特、胺碘酮、决奈达隆。
HERG通道介导的快速钾离子电流阻滞剂:多非利特、伊布利特、索他洛尔
Kv7.1通道介导的慢速钾离子电流阻滞剂:延长动作电位恢复时间、有效不应期和QT间期。研究阶段，没有上市。
Kv1.5通道介导的超快速钾离子电流阻滞剂:选择性延长心房的有效不应期，维纳卡兰。
适应症:房颤快速复律。
Kv1.4和Kv4.2通道介导的短暂钾离子外向电流阻滞剂:替地沙米，房颤紧急复律上市申请中。
IIIb:代谢依赖的钾离子通道开放剂:尼可地尔、吡那地尔。潜在缩短动作电位恢复时间，目前用在心绞痛和高血压方面。
IIIc:传送依赖的钾离子通道阻滞剂:BMS，上市申请中，降低窦房结自律性，适应症为房颤。
钙离子触控调节剂
IVa:膜表面钙离子阻滞剂
非选择性的膜表面钙离子通道阻滞剂:苄普地尔，延长房室结传导时间，抗心绞痛药，潜在治疗室上性心动过速。
L型钙离子通道阻滞剂:维拉帕米、地尔硫卓。
T型钙离子通道阻滞剂:临床未获批。
IVb:细胞内钙离子通道阻滞剂
SRRyR2-钙离子通道阻滞剂:氟卡胺、普鲁帕酮，适应症:儿茶酚胺敏感的多形性室速。
IP3R-钙离子通道阻滞剂:临床未获批。
IVc:肌浆网钙离子-ATP酶激动剂
临床未获批。
IVd:膜表面离子交换抑制剂
临床未获批。
IVe:磷酸激酶和磷酸化酶抑制剂
临床未获批。
机械敏感性通道阻滞剂
氨茴酸
缝隙连接通道阻滞剂
能够减慢心室、心房、房室结及旁道的传导，生胃酮一种原来治疗胃病的药物，待上市。
上游靶向调节剂
ACEI减少心律失常发生机制
ARB减少心律失常发生机制
ω-3脂肪酸减少心梗后心律失常
他汀类减少心梗后减少心律失常
这个分类更难了！应该说是一个系统性的详细分类，很多药物还在研究、临床认证中。下图是各种离子通道示意图，标注了这些抗心律失常药物作用的离子通道。从严格意义上讲第8类不算抗心律失常药物，因为没有作用在离子通道。
近20年来，新的抗心律失常药物不多，但在如何合理使用抗心律失常药物方面出现了一系列的新概念与新对策。抗心律失常药物的临床应用应严格掌握适应证。只有直接引起明显症状和(或)有预后意义的心律失常才有使用抗心律失常药物的适应证。既无症状又无预后意义的心律失常无须使用抗心律失常的药物,一个有心律失常的病人是否需用抗心律失常药物,如何选择药物应结合每个病人的具体临床情况,因人而异地评估病人接受某种抗心律失常药物的获益/风险比。
1
心房颤动的抗心律失常药物治疗[1]
心房收缩及房室收缩同步性的丧失，以及快速的、不规则的心室率是房颤患者产生症状的两个主要原因。心室率控制和节律控制是改善房颤患者症状的两项主要治疗措施。
（1）过快的心室率使心室充盈时间缩短、心排出量降低、血压下降、冠状动脉血液灌注量减少而诱发或加重心肌缺血。常用的控制心室率的药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地*类及某些抗心律失常药物，例如胺碘酮、索他洛尔。β受体阻滞剂是最广泛应用的室率控制药物，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地*类、胺碘酮次之。在用药前需了解患者合并症情况，避免药物不良反应，例如使心衰失代偿，加重阻塞性肺气肿、伴预激综合征患者房室传导加速等。
（2）节律控制是指尝试恢复并且维持窦性心律(简称窦律)，节律控制可改善患者的心功能状态、提高生活质量、减少血栓栓塞的发生。对于房颤患者的窦律的维持，可选用以下抗心律失常药物：胺碘酮、多非利特、决奈达龙、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。
2
室上性心动过速的抗心律失常药物治疗[2]
（1）对于房室结折返性心动过速(AVNRT)，急救治疗首选静脉使用腺苷。对于血流动力学稳定的患者，可静脉使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；当其他治疗无效或禁忌时，可考虑静脉使用胺碘酮。
（2）对于房室折返性心动过速(AVRT)的患者，血流动力学稳定的预激并房颤可以使用伊布利特或静脉用普鲁卡因胺。如果静息心电图无预激波，患者可持续口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。
（3）对血流动力学稳定的房扑患者，可首选静脉或口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制心室率。当β受体阻剂禁忌或无效时，可以静脉使用胺碘酮控制心室率。对有症状的复发房扑患者，胺碘酮、多非利特、索他洛尔可以用来维持窦律。
（4）对于房性心动过速，静脉注射β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可用于血流动力学稳定的患者。对于房性心动过速患者的持续治疗，口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂是合理的;对血流动力学稳定的房速患者，使用胺碘酮或伊布利特恢复窦律也是可取的。
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室性心律失常的抗心律失常药物治疗[3]
（1）对于频发室早干扰心脏再同步化治疗的患者，导管消融有助于提高疗效。对于无结构性心脏病且症状轻微的室早患者，首先是对患者进行健康教育，告知其室早的良性特性并给予安抚。对于经医师解释并告知良性特性后症状仍然不能有效控制的患者，可考虑使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。
（2）特发性室性心动过速治疗的指征主要取决于患者的症状负荷，β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙离子拮抗剂疗效中等且风险小。抗心律失常药如索他洛尔、氟卡尼、美西律、普罗帕酮、胺碘酮等疗效更好，但其副作用及致心律失常风险相对较高。
（3）心脏结构正常的非持续性室性心动过速。治疗措施包括：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、ＩC类抗心律失常药物或者导管消融。起源于乳头肌的非持续性室性心动过速对β受体阻滞剂或导管消融治疗反应良好。与假腱索相关的左室折返性室速可给予口服维拉帕米治疗，但是复发率高。
（4）结构性心脏病患者使用抗心律失常药物后发生致心律失常作用的风险增加，因此临床上常将其作为植入ICD后的辅助治疗，单用抗心律失常药物并不能提高持续性室速患者的生存率。索他洛尔可以降低结构性心脏病患者持续性室速的复发率，同时也是抑制持续性室速复发的首选药物。
参考文献
[1]*从新,张澍,*德嘉,etal.心房颤动：目前的认识和治疗建议-[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,(5):-.
[2]王艳伟,胡磊.阵发性室上性心动过速的治疗及进展[J].中国药业,(10):92-95.
[3]曹克将,陈明龙,江洪,等.室性心律失常中国专家共识[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,,20(4):-.
-THEEND-
综合来源：岭南心血管病杂志，头条号心胸外科小医生，震锋晨读(ID/zhengfengchendu)
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