10月15日11点，在第二十八届长城国际心脏病学会议现场，举行了由中国心律学会青年委员会发起实施，强生公司电生理部门支持，心在线媒体技术协助的与"室"俱进--室性心律失常基本技术巡讲启动仪式。本次活动由中国心律学会青年委员会副主任委员、首都医科医院龙德勇教授主持仪式，中国心律学会主任委员、中国心脏学会理事长、首都医科医院马长生教授发表了致辞。中国心律学会资深委员刘少稳教授、王勋章教授、吴永全教授，中国心律学会青年委员会副主任委员薛玉梅教授、周菁教授，中国心律学会青年委员会委员夏云龙教授、蔡恒教授及梁明教授共同见证这一重要时刻。
龙德勇教授主持仪式
马长生教授表示，举行与"室"俱进--室性心律失常基本技术巡讲的意义在于普及室性心律失常射频消融治疗有关的基本理论、基本技术。马长生教授分享了自己的手术经历，激励了新生专家对手术操作技术及规范的严苛要求。马长生教授肯定了中青年一代术者取得的成绩，并对大家寄予了厚望："你们是未来电生理领域的希望，你们的创新及努力令人钦佩及尊敬，希望10年后各位仍然值得钦佩。确保手术安全将是各位未来5年、10年的工作重心。现阶段是电生理领域的春天，希望通过大家的努力使我国电生理事业迎来硕果累累的秋天。”
马长生教授发表致辞
龙德勇教授介绍，与"室"俱进——室性心律失常基本技术巡讲活动响应室性心律失常领域术者及患者的需求，契合了长城会"心健康新梦想"的主题及"健康中国""全民健康"的主题。在未来1年里，计划在全国范围内举办5场与"室"俱进--室性心律失常基本技术巡讲活动，普及室早室速中临床最常见的特发性室早室速的鉴别诊断和消融方法。
参加仪式的专家共同启动与"室"俱进——室性心律失常基本技术巡讲
心在线专业平台专家打造编辑刘倩┆美编柴明霞┆制版田新芳更多精彩，点击下方“阅读原文”查看。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇形态心电图标准在鉴别心室流出道室性心律失常中的价值
李卓远张文新林加锋
温州医院
室性期前收缩射频消融心电图
多数特发性室性期前收缩（PVC）和室性心动过速（VT）起源于心室流出道（VOT），其主要的心电图特征是Ⅱ、Ⅲ、AVF导联以及胸前V5、V6导联呈高大直立的R波[1]。研究显示绝大部分特发性PVC/VT起源于右室流出道（RVOT），部分起源于左室流出道（LVOT）。近年来许多学者研究并比较了两者的形态心电图特征，并提出了一些鉴别标准[2-3]。本研究旨在进一步评价这些标准在VOTPVC/VT鉴别诊断中的价值及其存在的缺点。
1对象和方法
1.1对象
年7月至年10月，在我院心内科接受射频消融治疗成功的LVOTPVC/VT患者例（观察组），男79例，女76例，年龄19~80（56.26±13.89）岁。所有患者术前行常规行生化、X线胸片、超声心动图、冠状动脉造影等检查，未发现器质性心脏病（但有24例患者左心室轻中度增大，左心室舒张末期内径55～72mm，经消融治疗PVC/VT消失后半年复查均恢复正常）。其中例行24h动态心电图检查,观察24hPVC/VT的数量和发作特点，其PVC/VT总数～（±）次/24h。根据PVC的起源位置不同，将观察组分为3个亚组：（1）左冠窦组（LCS）92例，男37例，女55例，年龄30~79（55.16±14.55）岁；（2）右冠窦组（RCS）30例，男18例，女12例，年龄30~79（58.03±12.55）岁；（3）左冠窦下组（ILCS）33例，男17例，女16例，年龄19~80（58.49±15.98）岁。为比较LVOT和ROVT起源的PVC/VT形态心电图特征的异同，使用系统抽样法选取同期住院并经导管射频消融治疗成功的例RVOTPVC/VT患者作为对照组，男57例，女99例，年龄15~78（48.25±16.76）岁；与观察组比较，性别、年龄的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1心内电生理检查方法
所有患者术前签署知情同意书，至少停用5个半衰期的抗心律失常药物。术前根据体表心电图对起源部位进行初步判断，如果可能源于RVOT，经右侧股静脉送入消融导管，对RVOT进行依次标测。如果可能源于LVOT，则经右侧颈内静脉及右侧股动脉送入标准10极冠状窦电极和消融导管，依次对LVOT瓣上和瓣下进行标测。术中根据PVC的发作情况酌情给与静脉滴注异丙肾上腺素和（或）程序刺激。以激动标测为主，辅以起搏标测。起搏标测时的12导联心电图与自发PVC的QRS波形态完全一致或至少11个导联相同；或激动标测腔内电图的V波较体表心电图的QRS波至少提前25ms。若起源于LVOT的患者，均常规行冠状动脉造影术，以明确靶点和冠状动脉的位置关系，放电过程中连续或间断透视观察消融导管的位置，如发现消融导管移位，立即停止放电。消融成功后行冠状动脉造影术了解其血运状况。所有靶点均优先选择温控消融导管,温度52～55℃，能量30～50W,阻抗80～Ω。若温控消融导管未能完全消除PVC/VT，则选用冷盐水灌注导管，温度43℃，能量30～35W，冷盐水流速17ml/min，阻抗80～Ω。两者消融的有效靶点为试放电温度达预设温度后10s内PVC/VT消失处,在该点继续放电60～s。消融终点为导管消融后观察30min，不再出现PVC/VT以及静脉滴注异丙肾上腺素不再诱发。
1.2.2体表心电图及电生理仪心电图的测量方法
体表心电图仪器为日本光电12导联同步记录仪，纸速25mm/s，腔内心电图仪器为美国GE公司的Prucka，纸速mm/s。所有数值均由2位不同的心电图或电生理医师测量。PVC的QRS波群的测量方法（图1）：（1）心电图以每2个窦性心律周期中间的T-P段为基线，测量至少3个窦性心律及PVC的V1、V2导联Q、R、S波的振幅及时限，计算其算术平均数，并计算V1、V2导联R/S的振幅及时限比值；（2）计算V2导联的移行指数比（PVC下V2导联的R波振幅在R波和S波总振幅中的比例与窦性心律下相应数值的比值的百分数）[2]；（3）以胸前导联QRS波群的R/S=1的导联作为移行区（窦性心律和PVC），并对其做数字化处理（如移行区在V3导联就以3表示，移行区在V3～V4之间就以3.5表示，依次类推），并计算胸前导联移行指数（PVC/VT的移行－窦性心律的移行）[3]。
1.3随访
（1）消融术后常规心电监护48h。（2）停用所有抗心律失常药物，术后3、6个月复查心脏彩超以及动态心电图。（3）所有患者建立档案随访至今。1.4统计学处理采用SPSS19.0统计软件。测得计数资料用例数和百分率（%）表示，分析不同形态心电图标准的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。
2结果
2.1LVOT及其不同起源与RVOTPVC/VT的心电图特征的比较
无论为LVOT或RVOT起源的PVC/VT，其共同的心电图特征为Ⅱ、Ⅲ、AVF及V5、V6导联均呈高大直立的R波，但不同起源的QRS波群形态亦存在一些差异，详见表1。
由表1可见，（1）LVOT和RVOT的PVC/VT的V1、V2导联的R波振幅以及R波时限的比值及V2导联移行比、胸导联移行、胸前导联移行指数均有不同；（2）LVOT亚组分析显示：①符合胸导联移行指数＜0，在LCS组、ILCS组及RCS组分别为92.39%（85/92）、90.91%（30/33）、90.00%（27/30）；②符合V1导联的R波振幅比值≥0.3及时限比值≥0.5，在上述3组分别为89.13%（82/92）、93.94%（31/33）、76.67%（23/30）；③符合V2导联的R波振幅比值≥0.3及时限比值≥0.5，在上述3组分别为88.04%（81/92）、93.94%（31/33）、90.00%（27/30）；④V2导联移行比＞0.6，在上述3组分别为89.13%（82/92）、93.94%（31/33）、83.33%（25/30）；⑤PVC的胸导联移行在ILCS组有93.39%（31/33）在V1导联之前，其余亚组均在V1导联之后；⑥Ⅰ导联QRS波形态LCS组及ILCS组以负向波为主呈rs/rS型,分别为78.26%（72/92）及81.81%（27/33），RCS组以正向波为主呈R或r型76.67%（23/30）。4组12导联心电图特征的比较见图2。
由图2可见，RVOT起源的PVC在V1～V2导联R波较低，其R波时限比值≤50%，R波振幅比值≤30%，胸前导联移行在V3～V4导联之间（图2d）；LCS起源的PVC在Ⅰ导联呈rs（r＜s），V2导联移行比＞0.6，胸前导联移行较RCC早，在V1～V2导联之间（图2a）；RCS起源的PVC在Ⅰ导联常呈的r或m型，胸前导联移行较晚，在V2～V3导联之间（图2b）；ILCS起源者在V1和V2导联R的波振幅比值≥0.3、时限比值≥0.5，且V1～V6导联均呈单向R波为其特征（图2c）。
2.2不同诊断标准对LVOT起源的PVC/VT的鉴别诊断价值见表2。
由表2可见，在上述鉴别标准中，Yoshida等[3]提出的胸前导联移行指数对鉴别LVOT与RVOT起源的PVC/VT具有较高的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值，均在90%以上。其次为V1及V2导联的R波振幅及时限比值，其特异度及阳性预测值均在90%以上，灵敏度、阴性预测值也接近90%。而V2导联移行比＞0.6及胸前导联移行在V3之前，虽然灵敏度及阴性预测值较强，但是特异度及阳性预测值均不高。
2.3不同诊断标准对LVOT不同部位的PVC/VT的鉴别价值见表3、图3。
由表3可见，上诉各种鉴别标准中，胸导联移行指数＜0对3个亚组起源的PVC/VT的灵敏度、特异度、阴性预测值较高，均在90%以上，但对于ILCS及RCS组的阳性预测值不高，分别为（75%、72.97%）。V1、V2导联R波振幅比值≥0.3、时限比值≥0.5对LCS组及ILCS组有较好的灵敏度及阴性预测值，但RCS组及ILCS组的阳性预测值较低。V2导联移行比≥0.6及胸导联移行在V3之前，只有LCS及ILCS组的灵敏度及3个亚组的阴性预测值较强，其余指标均不高。
由图3可见，起源于LCS（图3a）及ILCS（图3b）的PVC/VT均符合上上述诊断标准。而起源于RCS的PVC/VT胸前导联移行指数为-0.5，仅符合Yoshida等[3]的LVOT诊断标准，其余标准均不符合LVOT起源（图3c）。
3讨论
多数特发性PVC/VT起源于VOT，见于无器质性心脏病的青中年患者，多由情绪紧张及运动引起。VOT的PVC临床表现形式多样，有单发的PVC，也有持续性的VT，随着射频消融技术的发展，其治疗VOT起源的PVC/VT疗效与成功率已经超越药物治疗成为首选的治疗方法。PVC/VT多数起源于RVOT，少数起源于LVOT。因两者的射频消融途径不同，RVOT起源的PVC/VT需经股静脉途径在RVOT进行标测和消融，而LVOT起源的PVC/VT则需经股动脉途径在LVOT进行标测和消融，因此在消融手术前根据两者的体表心电图的特征鉴别其起源显得尤为重要。
从解剖学的角度分析，LVOT包括主动脉窦以及主动脉窦以下区域，前者又分为左冠窦、右冠窦及无冠窦。主动脉窦占据心脏的中心位置，其中左冠窦位于主动脉窦左侧，右冠窦位于主动脉窦右侧，两者分别毗邻左心耳及右心耳，均位于RVOT的右后方。无冠窦位于主动脉窦的右后方，与左右心房相联。其中左右冠窦拥有少量的起源于左心室的心室肌组织，而只有在较少一部分人群的无冠窦中发现心室肌组织，所以起源于主动脉窦的PVC/VT多数源于左右冠窦，很少起源于无冠窦（图4）。
从电生理角度分析，LVOT及RVOT解剖位置相近，都位于心室的高位，两者起源的PVC/VT除极方向都是由上至下，在下壁导联上呈现高大的R波。但是由于LVOT位于RVOT的左后方，并位于心脏的中心位置，其向前除极的心肌要比RVOT的厚，所以在体表心电图右胸上的V1、V2导联的r波的时限及振幅要大于RVOT。近年来有学者对LVOT的PVC病例进行回顾性分析，发现LVOT起源的PVC可能在RVOT或左室室间隔部位存在优先传导现象[4]。有学者也发现14例术前根据形态心电图，首先考虑为RVOT起源的PVC，最后9例在LCS、2例在RCS、2例在左右冠窦之间、1例在心大静脉远端成功消融的病例[5]。所以由于两者在解剖位置相近以及电生理的特点，因此从形态心电图学上来看有很多相似之处。
近年来许多学者对两者的形态心电图作了一系列的研究，提出了一些鉴别标准。有学者认为V1、V2导联的R波时限比值＞0.5和R/S的振幅比值＞0.3提示LVOT起源的PVC/VT，并有较高的灵敏度和特异度。Yoshida等[3]分析了25例LVOT和85例RVOT患者的形态心电图特征，认为现行的PVC/VT判断标准只