来源：中国全科医学
心房颤动是以快速无序的心房电活动为特征的具有高致残性和高卒中风险的室上性心律失常，心房的无效收缩会影响心脏的泵血功能，从而对血压造成影响［1］；血压过高会增加心房颤动患者脑卒中和血栓事件的发生率，同时会恶化心房颤动甚至降低复律的成功率［2］；许多用于心房颤动治疗的药物又存在诱发低血压的风险，这与心房颤动的全因死亡率以及各种不良事件相关［3］。因此血压的测量及管理对心房颤动患者尤其重要，探索和选择一种操作简便、过程稳定、结果准确的血压测量方法具有重大意义。本文对国内外现有的各种用于心房颤动患者血压测量的方法进行讨论，为准确测量心房颤动患者血压提供参考。
1 心房颤动患者血压测量的现状
发生心房颤动时，心房的收缩功能下降甚至丧失，有研究提出心房颤动的存在可以导致心脏的有效射血率降低20%以上［4］，KANE等［5］则指出当心房颤动合并快速心室率时，心房和心室同时无效收缩会产生“1+12”的效应；心动周期的长短差异会引起舒张期的不同，进而影响心搏量，对血压产生影响，因此心房颤动患者的血压测量存在较大误差。国外有学者提出针对心房颤动患者，不存在所谓的准确血压，心房颤动患者的血压管理应当以“相对稳定心室率状态下的稳定血压”为目标［6］。目前用于心房颤动患者血压测量的方法主要包括直接血压测量法、水银血压计测量法、电子血压计测量法以及动态血压监测法，直接血压测量法因为其有创性在人群中的使用受到明显限制［7］，而无创血压测量法的准确性一直以来受到较大争议，水银血压计柯氏音测量法所得血压较主动脉腔内血压明显偏低，其不同改良法所得血压更为接近主动脉腔内血压。
2 影响心房颤动患者血压测量的常见因素
2.1 测量因素
血压的测量受多种因素的影响，当心脏节律为非窦性时，各类电子血压计的使用及结果被影响［8］，提高测量操作的稳定性以及对相关方法进行改良可以在某种程度上提高心房颤动患者血压测量的稳定性。因此笔者建议，采用“5个固定”模式对心房颤动患者进行血压管理，即固定的测量人员使用固定的测量仪器，在固定的时间测量固定体位下固定部位的血压，这种管理模式能够进一步减小由于测量过程中的各种不稳定因素导致的测量误差，同样可以提高测量结果的准确性。
2.2 基础心室率
有研究表明，心房颤动患者的血压主要取决于心室率，当心室率次/min时，心房颤动急性发作的患者血压与窦性心律时差异较小，但当心室率≥次/min时，血压常呈下降趋势［9］；也有研究提出，与节律控制组比较，心率控制组需要更多种类的药物进行血压控制，提示心房颤动患者的血压升高可能与心室率密切相关［10］。相关研究认为，心室率越快，每次心搏形成的血压间的差异就越大，但过快的心室率反而由于心室舒张期的长短差异变小、心室在舒张期的充盈量差异变小，每次心搏形成的血压间的差异也随之变小［11-12］。
2.3 心脏功能及药物
临床上心房颤动患者常合并其他疾病，其中冠心病、严重心律失常等可影响心脏泵血功能，甚至诱发胸闷、乏力、呼吸困难等症状［13-14］；若患者存在右心衰竭、下壁心肌梗死等，更加大了发生低血容量的风险；这些情况下心房颤动患者常需服用多种药物对血压以及病情进行干预。因此，心房颤动患者可能不存在准确的血压测量方法，如何选择一种相对稳定的血压测量方法显得更为重要。
3 现有用于心房颤动患者血压测量的方法
3.1 水银血压计听诊法
3.1.1 传统柯氏音法
传统柯氏音法是目前临床上应用技术较为成熟的血压测量方法之一，有研究提示传统柯氏音法测量心房颤动患者所得血压低于主动脉腔内血压，脉搏短促越明显血压值越低［15］；而KOLLIAS等［16］指出，在窦性心律患者中，传统柯氏音法所测血压与主动脉腔内血压无明显差异；陈样新等［13］也提出水银台式血压计测量与桡动脉有创血压测量的收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压均有较好的一致性。以上各研究之间的部分结果存在矛盾，其根本原因可能在于心房颤动患者与窦性心律患者产生心脏搏动的机制不同，但多数研究结果均提示水银血压计柯氏音法测量所得的血压较直接血压测量法偏低，这对临床指导血压管理具有重要意义。
3.1.2 改良柯氏音法
我国部分学者在心房颤动患者的护理过程中提出了传统柯氏音法的局限性，并对其进行了方法上的改良，具体操作过程为：首先测量双侧桡动脉脉搏短绌次数，结果无差异时用水银血压计测量患者左上臂肱动脉血压，缓慢降低水银柱高度，闻及第一声柯氏音时，停止放气并维持水银柱高度，计数1min柯氏音及右侧脉搏、心率，继而降低水银柱2mmHg（1mmHg=0.kPa），重复上述过程；当闻及的柯氏音大于右侧脉搏数90%时，记录为校正的收缩压；当柯氏音小于右侧脉搏10%时的血压记录为校正的舒张压。研究结果显示，当心室率70次/min时，改良柯氏音法所得收缩压高于传统柯氏音法；当心室率≥70次/min时，改良柯氏音法所得血压则更低［17-18］。改良柯氏音法的创造无疑为心房颤动患者的血压测量开辟了新的方向，且其结果也与直接血压测量法的真实情况部分吻合；其局限性在于停止放气时间过长，有可能造成上肢缺血性损伤，同时操作过程中的计数方法略显繁琐。
3.1.3 二次改良柯氏音法
笔者及其团队基于现有的改良柯氏音法提出了二次改良柯氏音法，即在确定患者双上肢桡动脉脉搏短绌次数无明显差异后，分别用改良柯氏音法进行收缩压和舒张压的校正测量。相比于现有改良柯氏音法，二次改良柯氏音法将停止袖带放气、固定水银柱高度的时间设定为15s。当连续2次闻及柯氏音与对侧脉搏数相差次数在5次以内时，将两次的收缩压平均值记为心房颤动患者的二次改良校正收缩压；以同样方法测量心房颤动患者的舒张压，并以舒张压+5mmHg为初值，用上述方法，当连续2次闻及柯氏音小于对侧脉搏次数2次时，平均值记为心房颤动患者的二次改良校正舒张压。二次改良柯氏音法的理论基础在于，心房颤动管理指南［19］指出患者静息状态心室率应控制次/min，当心房颤动患者心室率次/min时，会出现心悸、气促等症状；而根据现有的改良柯氏音法原理，当所闻及的柯氏音超过对侧肢体脉搏搏动90%时，可以视为相对平稳状态下的心脏有效泵血，即当有效心搏产生的柯氏音为次/min时，允许对侧肢体脉搏短绌发生的上限为20次/min，即5次/15s，因而本研究选择该数据作为二次改良与创新的收缩压节点；当闻及柯氏音连续2次小于对侧肢体脉搏2次时，心脏已处于相对无效收缩状态。二次改良柯氏音法的测量时程相对传统柯氏音法可以更好地反映患者的基础水平状态，相对改良柯氏音法可以减少长时间袖带绑扎对患者造成的伤害以及对血压测量本身的影响，操作过程相对更为简便。
3.2 电子血压计示波法
3.2.1 上臂式电子血压计测量法
国际最新文献及指南［14-17］提出，为减少水银对生态环境的破坏，倡议使用电子血压计；目前的自动电子血压计种类繁多，以上臂式应用最为普遍，其采用示波法原理，根据袖带记录的血管脉冲波，通过经验公式来确定收缩压和舒张压，但准确性仍有待商榷。美国心脏协会建议的多次测量（至少3次）取平均值的方法在心房颤动患者的血压测量中可被接受；该方法广泛用于临床血压的测量，其优点在于具有强大的知晓率和接受率，但其设计原理及经验计算公式主要依据窦性心律人群，因此该方法在心房颤动患者血压测量中的使用是否合适以及结果是否准确仍有待大规模临床研究加以证实。
3.2.2 腕式电子血压计测量法
腕式电子血压计与上臂式电子血压计的设计原理相似，但其测量部位不同。笔者既往研究结果显示，腕式电子血压计在心房颤动患者舒张压的测量上具有更好的稳定性和准确性［18］；MAIRESSE等［19］指出，当以主动脉直接血压作为血压测量的金标准时，腕式电子血压计在心房颤动患者中测量所得的舒张压比上臂式电子血压计高5.2mmHg，更接近金标准，但其收缩压的测量结果则比上臂式电子血压计更低，更偏移了直接血压测量法所测血压。国外有研究指出，对于直接测量的血压为/80mmHg或/mmHg时，袖带法相对准确性高，但对于~/80~mmHg，袖带法只有50%~57%的准确性，该研究同样指出在各类电子血压计中，腕式电子血压计的准确性值得重视和推荐［11］。
3.2.3 指环式血压计测量法
随着生物医学模式的发展以及人文医学的不断进步，指环式电子血压计逐渐受到