欢迎来到精品课程第50期
作者介绍
高炬
北京大学航天临床医学院
心脏医学部*支部书记
副主任医师
现任中国老年心血管病防治联盟委员会委员、北京市心血管病防治委员会委员、北京市海淀区劳动能力鉴定专家。擅长复杂冠心病介入、先心病介入治疗以及心脏危重症的综合治疗。每年完成冠状动脉造影、冠状动脉支架置入、右心导管等手术余例。已发表论文20余篇，参与科研课题10余项。医院“十佳医生”、星级员工、佐民医学人才奖等称号，多次被评为“住院医师优秀督导老师”、“我最喜爱的老师”。曾获全国CTO病历比赛三等奖。
对于胸痛患者，首选检查是什么？
如何理解心肌损伤标记物的变化？
面对突发情况，我们该如何处理？
慢性心功能不全患者如何做好管理？
下面，就和高炬老师
一同探索喘憋背后的隐情吧！
一、病例介绍
1.主诉
75岁男性，胸闷4天，加重伴喘憋1天，不能平卧1小时。
2.现病史
入院前4天患者无明显诱因出现胸闷不适，呈持续性，伴发热，测体温37.8℃，患者于外院门诊就诊，诊断为“上呼吸道感染”，给予口服抗生素治疗，胸闷症状仍偶有发作。入院前1天自觉胸闷加重，伴喘憋，咳嗽、咳白色样痰，稍活动后喘憋加重，1小时前患者喘憋加重，不能平卧，需端坐位，由家人送入我院急诊。
3.既往史及个人史
高血压病20余年，血压最高/mmHg
高脂血症5年
无烟酒嗜好
4.体格检查
T:36℃P:89次/分R:17次/分BP:/82mmHg。端坐位呼吸，大汗，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音
叩诊心界向左下扩大，心率次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音
双下肢无水肿
5.辅助检查
①心电图
心电图表现：II、III、avF、ST段压低0.1-0.2mv，V1-4呈QS型，ST段抬高0.1mv，V6ST段压低0.2mv。
②实验室检查
WBC:4.25×/LHB:g/LPLT:×/L
CK:.8IU/LCK-MB:28.6IU/L
MYO:ng/mlTNI:9.6ng/ml
NT-proBNP:ng/ml
K:3.8mmol/LNa:mmol/L
BUN:7.9mmol/LCr:μmol/LUA:μmol/L
血气分析：pH:7.36PCO2:38mmHgPO2:70mmHg
③X线
④超声心动图
6.病例特点
老年男性
胸闷不适
喘憋、活动耐量下降
高血压、高脂血症
端坐呼吸、双肺湿啰音
心肌标记物升高
心电图ST段特异性改变
UCG节段性室壁运动异常
BNP升高
EF值降低
胸片肺淤血表现
7.诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性ST段抬高型心肌梗死
窦性心律
心脏扩大
心功能Ⅲ级（Killip分级）
高血压病3级（极高危组）
高脂血症
肺部感染
思考：观察患者心肌标记物趋势
TNI随时间（天）变化趋势
心肌标记物趋势提示了什么？初诊时我们遗漏了什么？
患者CK-MB水平（正常范围：0-24IU/L）入院后1天，恢复至正常水平；cTnI水平持续降低，但未降至正常。提示患者4天前已发生心梗，医生仅当作上呼吸道感染而未予诊治。对于胸痛患者，一定要进行心电图检查！
二、初步治疗
1.结合该患者我们应该给予什么样的治疗？
2.这个患者适合立刻行血运重建吗？血运重建都有哪些？
3.冠脉造影（入院后第5天）
左冠状动脉造影1
左冠状动脉造影2
右冠状动脉造影
左室造影
4.治疗策略
冠脉左主干+三支病变，SYNTAX评分大于33分
首选冠脉搭桥手术。患者及家属同意CABG，转心脏外科
心脏外科建议，心梗后1月行手术
三、病情变化
1.病情变化（入院后第21天）
拟行搭桥当日晨6:20突发意识丧失、口吐白沫、两便失禁
立即予以电除颤1次，其后给予可达龙静点
K:4.5mmol/LNa:mmol/L
TNI:0.ng/mlNT-proBNP:ng/L
pH:7.47PCO2:47mmHgPO2:mmHgHCO3-:34mmol/LBE:9mmol/L
心电图
2.病情再次变化（入院后第22天）
9:25再次出现意识丧失，心电监护示室颤
电除颤后室性逸搏心律，持续胸外按压
气管插管，呼吸机辅助呼吸，植入临时起搏，IABP反搏辅助治疗
血管活性药物
抢救历时3小时
患者意识恢复，与呼吸机配合良好，IABP及临时起搏器工作良好
心脏外科认为心功能差，转入心内科
心电图
思考：为什么病人两次发作恶性心律失常？
5天后拔除气管插管；停用相关血管活性药物
接下来的路？
冠脉搭桥？保守治疗？介入治疗？
复查造影较前变化：LAD自通，相对减少了手术风险
四、术后治疗
1.慢性心功能不全的治疗?
基本病因的治疗
治疗方法的选择
消除诱因
2.患者治疗方案
阿司匹林mg1/日
替格瑞洛90mg2/日
阿托伐他汀20mg1/晚
卡维地洛6.25mg2/日
单硝酸异山梨酯20mg2/日
胺碘酮mg1/日
螺内酯20mg1/日
呋塞米20mg1/日
培哚普利2mg1/日
3.检查
①胸片
②超声心动图
4.随访
出院后每月门诊随诊。
无明显胸闷、喘憋症状，日常活动不受限制
下肢轻度水肿
规律服药
电解质、肾功、肝功、心肌酶正常
血脂控制达标
AA抑制率：%，ADP抑制率：62.4%
心脏彩超：EF：54%
五、体会
心电图对于胸痛的诊断十分必要和重要
每一步治疗，都应该遵循指南，同时吸取团队的智慧
一个成熟的医护团队很重要
有时候也需要那么一点幸运
（本文图片由作者提供）
作者：高炬
文字整理：华文轩
视频剪辑：华文轩
编辑：韵文萍
校对：秦京京
审核：兰学立
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