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《读心有术》心电图判读
期
题干
69岁男性，因胸骨后不适6小时就诊于急诊，查心电图为25A。血清肌钙蛋白升高，诊断为非ST段抬高型心梗，患者于导管室行冠脉造影术示第一钝缘支有血栓，置入一枚药物洗脱支架后收治于CCU，患者无症状，常规查心电图为25B。
问题：心电图显示什么？ECG25B中节律的病因是什么？需要治疗吗？
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答案
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诊断：ECG25A：窦性心律，左前分支阻滞，单源室早，四联律。ECG25B：窦性心律，等律性房室分离，室性节律。
解析：ECG25A：节律规整，心率72次/分，每个QRS波前均有P波，PR间期固定（0.18s），I、II、avF，V4-V6导联P波正向，因此为正常窦律。QRS波间期正常（0.10s），电轴极度左偏，在-30°到-90°之间（I导联QRS波为正向，II、avFQRS波主波为负向）。II、avF导联QRS波为rS型，为左前分支阻滞。QT/QTc间期正常（/ms）。
图中有室早（第4，8，12个QRS波），每3个心搏后出现1次室早，即四联律，QRS间期增宽且形态异常，在胸前导联均为正向（V1-V6导联（→）高R波）。QRS波前无明显P波，但是在第8个和第12个QRS波（▲）起始处似有重叠的P波。P波未下传，因PR间期几乎为0，因此宽的QRS波性质为室早。心电图无心肌梗死相关的急性改变，这在回旋支或钝缘支病变时是可能的，涉及该血管的梗死有时没有心电图改变。
ECG25B：为第一钝缘支再灌注不久后所做的心电图，节律规整，心室率75次/分，图中QRS波同ECG25A中的QRS波时限和形态相同，胸前导联QRS波正向（V1到V6（→）高R波），同25A中的室早形态相似。但在V1导联形态稍有不同。部分QRS波前有P波（+），但PR间期不等。某些P波也重叠于QRS波起始部（▲），根据QRS起始部轻度增宽可以判断。因此P波和QRS相互独立，存在房室分离。电轴右偏，在+90°和+°之间（QRS主波在I导为负向，avF为正向）。房室分离、胸前导联均为正向波、V1导联QRS波形态有轻微改变，加之QRS波与心电图25A中的室早形态一致，判断为室性节律。PP间期固定（ㄩ），且心房率75次/分，与心室率一致，因此为等律性房室分离。由于心房率与心室率是相同的，因此不明确此心电图到底是完全性房室传导阻滞伴室性逸搏心律还是加速性室性自主心律。然而，结合临床情况（如非ST段抬高心梗再灌注后），最可能的诊断为加速性室性自主心律（AIVR），是一种再灌注性心律失常，常发生于急性心梗经皮介入治疗或溶栓治疗后，AIVR经常是良性的，无需特殊治疗。
但如果心室率比较快且有相关症状，那么这种室性心律失常应该予抗心律失常药物治疗，如静脉注射利多卡因，普鲁卡因胺或胺碘酮。通常很快即可见效，因为这种心律失常常是自限性的。（翻译：北医院刘英杰）
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