茶碱为甲基*嘌呤衍生物，是一种非特异性磷酸二酯酶（PDE）抑制剂，作用机制较为复杂：
①对气道平滑肌有较强的舒张作用，并有抗气道炎症作用；
②茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用。茶碱自年开始用于哮喘治疗，由于临床有效、价格低廉，在发展中国家广泛使用。
现报道1例重复用药导致茶碱中*患者诊治过程，通过血药浓度监测、药动学及药效学等理论知识并查阅相关文献，探讨应用茶碱类制剂患者的药学监护策略。
病史摘要
患者，男性，71岁，身高cm，体重55kg，体重指数20.20kg/m2。
入院时间：-04-21，出院时间：-05-02，住院时长：11天。
主诉：因反复咳嗽20年，加重气促10天入院。
现病史：患者10天前感冒后咳嗽加重，凌晨及夜间为主，伴咳痰，痰为白色粘液痰，伴气促，无其他明显不适。
既往史：无特殊
个人史：患者有10年吸烟史（具体不详），戒烟30年。
入院诊断：1.气促查因：肺源性？心源性？2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期D组；3.社区获得性肺炎。
诊疗过程及用药情况
初始治疗方案
Day3（4月23日）
查体：T36.5℃，P95次/分，R22次/分，BP/70mmHg。
患者入院后诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期，因咳嗽、气促较为严重，联用多索茶碱（0.3givgttqd）和复方甲氧那明胶囊（2粒tid，其中含有氨茶碱25mg/粒）。
Day4（4月24日）
患者诉心慌不适，无胸痛胸闷不适，偶有咳嗽，咳嗽时伴头部胀痛不适，平静时无头痛症状，心律齐，无杂音，全腹无压痛，双下肢无水肿。
查体：T36.5℃，P次/分，R22次/分，BP/72mmHg。检查结果回报：（心肌酶学+电解质+CO2CP）肌酸激酶36U/L↓，血钾3.43mmol/L，二氧化碳结合力31.5mmol/L，余阴性；脑钠肽18.35pg/ml（阴性）；心肌肌钙蛋白＜0.ng/ml（阴性）；心电图提示：窦性心动过速、偶发室性早搏、肢导联QRS波低频。
方案调整：加用去乙酰毛花苷注射液（0.2mgbid静推临嘱）强心：地尔硫?缓释胶囊（90mgqd口服）降心率。
Day5（4月25日）
患者诉心慌不适，出汗多，伴头晕不适，轻微恶心、无呕吐。查体：T36.7℃，P次/分，R21次/分，BP/74mmHg。
临床药师反复询问病史，患者诉Day3（4月23日）下午口服“复方甲氧那明胶囊2粒”后逐渐出现上述症状，且逐渐加重。
临床药师考虑：
①患者心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽、心电图未见心脏器质性病变相关阳性结果；
②患者出现症状与服用复方甲氧那明有时间相关性；
③出现的症状为茶碱中*的已知不良反应。
因此建议停用多索茶碱注射液、复方甲氧那明胶囊，同时抽血测茶碱血药浓度，给予药用炭胶囊（0.9gtid口服）吸附止呕，维生素C注射液（2g+5%GSml静滴临嘱）补液抗氧化。医师采纳建议。
Day6（4月26日）
患者诉心慌、恶心、出汗症状明显好转，咳嗽咳痰较前好转，平静时无气促不适。
查体：T36.5℃，P次/分，R21次/分，BP/75mmHg，心律齐，无杂音，24小时尿量ml。临床药学回报茶碱浓度为22.7μg/ml↑（＞20μg/ml）提示中*。
Day11（5月1日）
患者无咳嗽咳痰等不适，有活动后气促。
查体：P89次/分，R22次/分，BP/82mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，无杂音。
患者症状好转，准予出院。
出院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期D组；2.社区获得性肺炎。
茶碱类药物中*的处理
茶碱类药物引起心律失常的原因及诊断
用于治疗哮喘时，茶碱治疗水平稳态的血清浓度范为10-20μg/mL（56-μmol/L），超过20μg/mL会出现中*反应。近来有研究5-10μg/ml的低血药浓度也可达较好疗效。
在治疗范围内，茶碱的代谢遵循一级动力学，即1个半衰期代谢50%的药物。然而，浓度稍高于治疗范围时，动力学转变为零级，即单位时间内代谢的药物量恒定，因此，茶碱剂量稍有增加即可导致血清浓度快速上升。
对于任何出现快速性心律失常或持续呕吐的患者，特别是出现低钾血症和高血糖的患者，都应该考虑为茶碱中*。诊断的条件包括：
①有茶碱类药物使用史；
②有茶碱中*症状（慢性中*患者上述某些症状可能不明显）；
③这些症状不能用其他原因来解释（鉴别诊断排除β2肾上腺素激动剂、可卡因和苯丙胺类、铁剂、水杨酸盐类等中*可能）；
④茶碱减量或停用后症状减轻甚至消失；
⑤茶碱浓度升高达中*浓度，超过20μg/ml会出现中*反应。检查茶碱浓度、血糖、血清电解质、血清钙、心电图等可辅助确诊。
茶碱类药物引起心率失常时的处理
心律失常在成人患者尤其老年人中更常见，最常引起的是室上性心动过速（SVT）和其他房性心动过速。
SVT推荐快速静脉输注腺苷（0.1mg/kg，最大初始剂量为6mg），以逆转茶碱引起的SVT，也可使用选择性β1受体拮抗剂艾司洛尔。对于成人，静脉给予钙通道阻滞剂可能有用，但对于低血压患者应慎用。
对于稳定的室性心动过速患者，可给予利多卡因或胺碘酮。
对于茶碱过量患者出现的儿茶酚胺过量，可辅助使用选择性β1受体拮抗剂（如艾司洛尔）。
对于无哮喘或慢性阻塞性肺疾病的患者，可辅助使用非选择性β受体拮抗剂（如普萘洛尔）。
小结
茶碱治疗窗窄，药动学在个体中差异较大（超过治疗窗即为非线性药代动力学，为零级药代动力学）。临床上应格外注意含有茶碱的复方药物（如复方甲氧那明），重复用药会增加茶碱中*的风险，需要监测血药浓度。
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