刘彤，陈明龙.心房颤动患者的脑卒中预防[J].中华心律失常学杂志,,23(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.
导读心房颤动（房颤）是临床上最常见的持续性心律失常，预防房颤相关脑卒中已经成为房颤患者综合管理策略中的重要内容。目前，房颤患者的脑卒中预防领域仍有许多亟待解决的问题：①房颤患者脑卒中和出血风险评估预测模型的优化；②特殊房颤人群抗凝治疗问题；③房颤负荷、亚临床房颤、心房心肌病与脑卒中的关系及其抗凝治疗策略。最后，消融联合左心耳封堵一站式治疗策略的远期疗效和安全性仍需多中心大样本临床研究的证实。
心房颤动（房颤）是临床上最常见的持续性心律失常，房颤的发病率和患病率随人口老龄化而升高。房颤是缺血性脑卒中最常见的危险因素，房颤相关性脑卒中占所有缺血性脑卒中的1/3，其致死率和致残率高于其他任何类型的脑卒中。预防房颤相关脑卒中已经成为房颤患者综合管理策略中的重要内容[1]。口服抗凝药物是预防房颤相关脑卒中的重要手段，但同时可能增加出血风险。因此，目前指南要求在启动抗凝治疗前应对房颤患者进行危险分层，完成脑卒中风险评估和出血风险评估，以制定合理的抗凝策略[2-3]。最近的一项研究显示，12.4%的房颤患者存在口服抗凝药禁忌证，其中43%的患者CHA2DS2-VASc评分≥4[4]。由于超过90%的非瓣膜性房颤患者血栓可能来源于左心耳，左心耳封堵术可考虑用于不适合长期规范抗凝治疗的房颤患者脑卒中的预防，包括存在抗凝治疗禁忌证、高出血风险或长期规范抗凝情况下仍发生血栓栓塞事件的患者[1-2]。
目前，房颤患者的脑卒中预防领域仍有许多亟待解决的问题。主要包括：①房颤患者脑卒中和出血风险评估预测模型的优化，心电图、超声心动图及血浆标志物在脑卒中危险分层中的地位和作用；②特殊房颤患者抗凝治疗问题，如CHA2DS2-VASc评分=1的房颤人群是否需要抗凝治疗？非维生素Ｋ拮抗剂口服抗凝药（NOACs）在瓣膜性房颤患者中的应用；老年人、肾功能不良、冠心病经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后房颤抗凝治疗策略；房颤射频或冷冻球囊消融术后的抗凝策略；房颤患者脑卒中以及脑出血后的抗凝策略；房颤合并左心房血栓患者抗凝药的选择等；③房颤负荷、亚临床房颤、心房心肌病与脑卒中的关系及其抗凝治疗策略；④消融联合左心耳封堵一站式治疗在脑卒中高危或长期抗凝禁忌的症状性房颤患者中的应用。
CHA2DS2-VASc评分作为目前指南推荐的房颤患者脑卒中危险分层方法，虽然存在一定局限性，但由于其简便易行，容易推广，在房颤血栓栓塞风险评估中仍占重要地位。近年来研究显示，心电图左心房异常指标、超声心动图参数及血浆标志物有助于房颤患者的脑卒中危险分层。Maheshwari等[3]基于ARIC和MESA研究人群，得出P波电轴异常（aPWI）能预测缺血性脑卒中的发生，提出建立P2-CHA2DS2-VASc评分用于评估房颤相关脑卒中风险，其中aPWI计2分，而该评分较传统CHA2DS2-VASc评分对房颤相关脑卒中的预测价值更高。
预测房颤患者脑卒中风险的主要超声心动图参数包括自发超声显影、主动脉弓复杂粥样硬化斑块，左心耳血流峰值速度≤20cm/s，左心房容积28ml/m2等[6]。最近提出的包括年龄、生物标志物和临床病史在内的ABC评分系统对脑卒中的预测价值可能优于CHA2DS2-VASc评分。然而，不同研究间尚存在争议[7-8]。
心房心肌病指心房结构、形态、收缩能力或电生理特性的改变，并且这些改变可能引起心房重构、传导异常等临床表现的一种疾病[9]。Ju等[10]报道特发性孤立性纤维心房心肌病患者有较高的缺血性脑卒中发生率。心房心肌病的无创检测指标包括左心房内径、磁共振心房纤维化改变，血清N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）及肌钙蛋白水平等。近期研究提示心电图左心房异常指标［包括V1导联P波终末电势（PTFV1）、P波时限、P波面积］不仅能够预测房颤的发生，还是缺血性脑卒中的独立预测因素[11]。因此，对合并房颤的心房心肌病患者，应对房颤血栓栓塞和出血风险进行个体化的评估，谨慎选择临床决策。对单纯心房心肌病患者（不伴房颤）进行抗凝治疗能否减少脑卒中的发生有待于进一步研究。
本期房颤与脑卒中专栏共刊登7篇文章。其中1篇综述，较为系统地介绍心电图左心房异常指标与心房心肌病和房颤的关系以及与脑卒中的关系，对其临床应用价值进行了展望[12]。沈尤美等[13]探讨了非瓣膜性房颤患者CHA2DS2-VASc评分评估的脑卒中风险与估测的肾小球滤过率（eGFR）评估的肾功能的关系。提示非瓣膜性房颤患者的CHA2DS2-VASc评分和eGFR呈负相关，对CHA2DS2-VASc评分较高的房颤患者应更频繁监测肾功能变化以调整抗凝治疗方案。王光记等[14]探讨了阵发性房颤患者心房电机械延迟指标与短暂性脑缺血发作/脑卒中的关系，提示心房电机械延迟有助于识别房颤脑卒中高危患者。林梅等[15]初步探索非瓣膜性房颤合并左心耳血栓患者接受NOACs及华法林治疗后，左心房血栓溶解情况及其安全性，提示真实世界中NOACs治疗非瓣膜性房颤合并左心耳血栓同华法林一样安全有效。以上临床研究均为单中心的初步探索性工作，其结果需更多大样本多中心临床研究证实。
另外２篇是有关左心耳封堵联合射频或冷冻消融一站式治疗房颤的临床应用研究。杜先锋等[16]入选例高脑卒中和／或高出血风险症状性房颤患者，先封堵或先消融的联合手术策略均安全、有效，且先封堵策略术后45d的新发≥5mm的封堵器边缘分流风险更低。李晓枫等[17]对28例非瓣膜性房颤患者的回顾性研究显示对非瓣膜性房颤患者实施第二代冷冻球囊消融术联合左心耳封堵术可行、安全、有效。由于试验设计、入选样本例数、随访时间等方面的局限性，以上研究结果及远期疗效还需要大样本、长时间随访的临床研究证实。最后，杜先锋等[18]报道了使用冷冻球囊行肺静脉及左心耳电隔离联合左心耳封堵的房颤一站式成功治疗病例。
房颤患者的脑卒中预防是降低致死率和致残率的关键所在。临床上早期识别脑卒中高危患者并启动抗凝治疗能降低远期血栓栓塞发生率。非药物治疗手段如左心耳封堵可考虑用于不适合长期规范抗凝治疗的房颤患者脑卒中的预防，消融联合左心耳封堵一站式治疗策略的远期疗效和安全性仍需多中心大样本临床研究的证实。
参考文献略
中华心律失常学杂志官方