在中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，医院心血管的梁延春教授为我们带来了“不同类型心衰患者的生理性起搏治疗”的精彩报告。
生理性心脏起搏治疗的方法（一）
永久希氏束起搏(HBP)起搏模式
生理性心脏起搏治疗的方法（二）
双心室起搏（BVP）模式
★需要心脏起搏治疗的心衰患者
ESC关于CRT适应症
★需要生理性心脏起搏治疗的心衰患者类型
需高比例心室起搏治疗+LVEF降低——I类
(LVEF＜35%)+LBBB+(QRS＞ms)——经典I或IIa类
(LVEF＜35%)+non-LBBB+(QRS＞ms)——IIa类
其他类型
★需高比例心室起搏治疗的临床疾病
高度房室传导阻滞（AVB）
心房颤动伴慢心室率
因心室率难以控制而进行房室结消融的房颤患者
★需高比例心室起搏治疗+LVEF降低
生理性心脏起搏拟解决的关键问题
——生理性频率双心室同步激动
病例分享一心房颤动伴慢心室率+LVEF降低
薛XX，男性，64岁
主诉：阵发性气短、乏力1年余，加重1个月
病史：患者于1年前始无明显诱因出现乏力、气短，伴胸闷及出汗，偶伴黑朦及夜间阵发性呼吸困难。1个月前患者上述症状再发加重，医院行动态心电图诊断为心房颤动，予药物对症治疗后未见明显缓解，现为进一步治疗就诊于我院
既往史：发现血压增高1年，糖尿病20年
术前ECG心房颤动伴缓慢心室率，QRS：70ms
术前超声心动图术前24小时动态心电图需高比例心室起搏治疗+LVEF降低诊断
1.扩张型心肌病心功能Ⅲ级
2.心房颤动伴缓慢心室率
具备依据Block-HF研究而更新的CRT适应证
遵循指南：双心室起搏（BVP）冠状静脉造影后，于后静脉植入左室四极电极。
术中标测及起搏测试经C鞘送入电极，植入希氏束部位，以高电压开始起搏并记录体表心电图
S-HBP起搏阈值：1.2V/0.4ms
术后影像S-HBP起搏阈值：1.2V/0.4ms
不同起搏模式ECG比较病例分享二HFrEF+AF快心室率+AVN消融
吴XX，男性，44岁
主诉：心悸、气短5年，加重一周
病史：患者于5年前始无明显诱因出现心悸、气短，医院，诊断为“心房颤动”。予以倍他乐克治疗。两年前始反复因“心力衰竭”医院住院诊治，诊断为“扩张性心肌病”。近一周患者心悸气短加重。无阵发胸痛病史。
临床检查：NT-ProBNP：,6min步行：m
术前ECG心房颤动伴快速心室率，QRS：80ms
24小时动态ECG术前超声心动图诊断1.扩张性心肌病
1.1心功能Ⅲ级(LVEF:0.29)
2.持久性心房颤动伴快速心室率
本例患者治疗策略的思考本患者射血分数下降心衰的主要原因分析：
扩张性心肌病
持续性房颤，药物难以控制的快而不规则心室率，不除外心动过速心肌病
下一步治疗策略：
植入带有除颤功能的起搏器
BIV的CRT；心房接口用于HBP
房室结消融控制心室率和律
实战策略：HBP+BIV+AVN消融
术中HBP标测术中HBP起搏测试心电图DHBP起搏阈值：1.0V/0.5ms
术中房室结消融影像房室结消融后心电图房室结消融后自身及S-HBP心电图HBP导线植入后影像DHBP起搏阈值：1.0V/0.5ms
不同模式起搏ECG治疗一周效果术后基本心律为HBP心律，白天70次/分，夜间60次/分
心功能好转至NYHAⅠ级
NT-proBNP：
6分钟步行距离：m提高至m
HBP在需要高比例心室起搏窄QRS患者中的应用
共例，（.3-.11）
HBP成功率高
HB起搏总成功率（/，83%）
学习曲线早期前30例成功率（21/30,70%）
学习曲线后成功率（88/,86%）
10例需高比例心室起搏治疗+LVEF降低患者中，HBP均取得成功
需高比例心室起搏治疗+LVEF降低
生理性起搏治疗策略：
理论上：成功的HBP应为首选(有经验中心)，未来指南首选？
按目前指南：进行BVP
在BVP备份基础上，如能进行HBP，为目前最佳策略（如有Y接口适配器或AF患者），为取得良好疗效提供更多选择
(LVEF＜35%)+LBBB+(QRS＞ms)—经典I或IIa类
CRT经典适应症
(LVEF＜35%)+LBBB+(QRS＞ms)
经典CRT患者的生理性起搏思考
经典CRT患者的传导系统病变分析：
患者完全性LBBB，如果PR间期正常，提示AVN、RBB及右心希浦氏传导系统正常或接近正常，病变仅在LBBB
生理性CRT的关键：
替代或恢复受损的左心希浦氏传导功能，同时保留正常或接近正常的右心希浦氏传导
传统双心室起搏工作模式
传统CRT的模式存在的问题
牺牲了可能正常的AVN、RBB及右心希浦氏传导系统的下传功能，而进行了不必要的右心室起搏
生理性单左心室起搏CRT
生理性单LV起搏CRT与传统CRT
病例分享三生理性单左室起搏CRT
XXX，男性，76岁
年10月23医院
心悸、气短3年，加重伴不能平卧一周
冠脉造影：LAD中段70%-80%狭窄
ECG：LBBB，QRS：ms
高血压病史20年
术前ECG冠状动脉造影超声心动图术前诊断及CRT策略1冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅲ级
2完全性左束支传导阻滞（LBBB）
3高血压病3级（极高危）
CRT植入术后影像术后不同模式CRT心电图比较术后一月CRT反应性生理性单左室起搏的临床获益拟解决的关键问题：纠正LBBBHBP纠正LBBB更加符合生理性
HBP纠正CLBBB，QRS时限ms缩短为90ms
HBP纠正LBBB的原理假说希蒲氏系统解剖及纵向分离学说
病例分享四AF+CLBBB+HFrEF
请输入标题苑XX，男性，65岁
主诉：发作性胸闷、气短6年，加重3个月
病史：患者于6年前始无明显诱因出现胸闷、气短，医院，诊断为“陈旧前壁心肌梗死”，并于LAD植入支架2枚。年患者再发胸闷气短，性质同前，于LAD植入支架1枚。3个月前，患者上述症状再发加重，予对症治疗后，仍偶有发作。今为进一步治疗就诊于我院。
临床检查：NT-ProBNP：,6min步行：m
术前ECG术前超声心动图诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
1.1陈旧前壁心肌梗死
1.2PCI术后
1.3心功能Ⅲ级(LVEF:0.20)
2.心律失常
2.1心房颤动
2.2完全性左束支传导阻滞
本例患者治疗策略的思考本患者射血分数下降心衰的主要原因分析：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
完全性左束支传导阻滞，心室收缩不协调
下一步治疗策略：
带有除颤功能的起搏器
BIVP的CRT
心房接口用于HBP，力争纠正CLBBB
术中标测寻找HBP位点低电压HBP起搏心电图输出电压：0.5V/0.4ms，QRS时限ms，电轴左偏
高电压HBP起搏心电图输出电压：2.0V/0.4ms，QRS时限90ms，纠正CLBBB
各起搏导线植入后影像HBP起搏阈值：2.0V/0.4ms
治疗一周效果术后基本心律为HBP心律，白天70次/分，夜间60次/分
心功能好转至NYHAⅠ级
NT-proBNP：
6分钟步行距离：m提高至m
病例分享五LBBB+HFrEF
曹XX，男性，63岁
主诉：阵发性呼吸困难16天。
病史：患者于16天前无明显诱因出现阵发性呼吸困难，多于夜间发作，坐起后好转，伴咳嗽、少量白痰，无胸闷、胸痛，医院行心脏超声：LV：62mm，LVEF：32%，诊断为“心功能不全”，医院进一步诊治。-09-17就诊我院诊断为“心功能不全”，予药物对症治疗后，建议行永久起搏器植入术。现为进一步治疗收入我科。
临床检查：NT-ProBNP：,6min步行：m
术前ECG术前超声心动图诊断1.扩张型心肌病
1.1心功能Ⅱ级(LVEF:0.35)
2.心律失常
2.1完全性左束支传导阻滞（QRS波群时限ms）
本例患者治疗策略的思考本患者射血分数下降心衰的主要原因分析：
扩张型心肌病
完全性左束支传导阻滞，心室收缩不协调
下一步治疗策略：
带有除颤功能的起搏器
根据指南首选BIVP的CRT
次选HBP（左室接口用于HBP，力争纠正CLBBB）
术中标测寻找HBP位点H-V间期50ms，QRS时限ms，CLBBB
请输入标题输出电压：1.5V/0.5ms，H-V间期45ms，QRS时限90ms
各起搏导线植入后影像术后超声心动图CRT经典适应症（HBPVsCRT）CRT无应答患者的心脏再同步治疗选择
LV电极植入失败患者可尝试HBP
积极的心脏病中心在拟进行BIV的CRT手术时，可首先尝试HBP，如能够纠正LBBB且起搏阈值、稳定性及His传导性良好，HBP也可为首选（个人观点）
AF患者进行CRT，可充分利用心房接口进行HBP，为提高CRT应答率保留了优化选项
非AF患者，在BIV基础上，如能应用Y接口适配器进行HBP，为目前最佳策略，为再同步提供更多选择
(LVEF＜35%)+non-LBBB+(QRS＞ms)—IIa类
CRT非经典适应症(LVEF＜35%)+non-LBBB+(QRS＞ms)
病例分享六生理性单右心室起搏CRT
XXX:男，56岁，年4月10日入院
主诉：阵发性心悸3年，加重1周
病史：患者于年始无明显诱因出现阵发性胸痛、胸闷，于我院行冠脉造影并于LAD植入支架一枚。于年因房扑、房颤，行射频消融术。近一周，患者反复心悸，多次医院诊断为室速，行电复律治疗，为寻求进一步治疗入我院
冠脉造影及PCI影像静息心电图室速发作心电图术前心脏超声诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
2.1陈旧性前壁心肌梗死
2.2冠状动脉支架植入术后
2.心律失常
1.1阵发性室性心动过速
1.2阵发性心房颤动、心房扑动
1.3完全性右束支传导阻滞(QRS:ms)
3.心功能III级(LVEF:0.32)
治疗策略1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
2.1陈旧性前壁心肌梗死
2.2冠状动脉支架植入术后
2.心律失常
1.1阵发性室性心动过速
1.2阵发性心房颤动、心房扑动
1.3完全性右束支传导阻滞(QRS:ms)
3.心功能III级(LVEF:0.32)
循规蹈矩的治疗策略本例患者生理性起搏的思考本患者的兴奋、传导系统病变分析：
患者完全性RBBB，PR间期正常，提示左心希浦氏传导系统正常或接近正常，病变在RBBB
生理性再同步起搏治疗的关键：
替代或恢复受损的右心希浦氏传导功能，同时保留正常或接近正常的左心希浦氏传导
本例患者双心室起搏存在的问题1.循证医学表明RBBB患者CRT应答率低
2.导致心力衰竭的因素中，LBBB理论机制明确，而RBBB不确定，RBBB患者LVEF下降可能与原发心肌病有关，而RBBB作用甚微
3.患者完全性RBBB，PR间期正常，提示左心希浦氏传导系统正常或接近正常，BiV的左室起搏人为导致原本左室通过希浦氏系统下传的同步室内收缩变成失同步，可能加重心衰
与左心希浦氏传导系统自身下传心室激动同步的单右室起搏？
实战策略1.具备除颤功能的CIED是必须的（VT二级预防）
2.进行与左室希浦氏下传心室激动同步的单右室起搏要求：心房感知后右心室起搏要提前左室30-50ms,因此植入心房感知电极导线是必须的
VDD型单腔ICD植入后影像实战程控起搏参数及效果AV间期设定ms（HR：65次/分）病例分享七AF+CRBBB+HFrEF
李XX，男性，73岁
主诉：发作性胸痛11年，胸闷、气短2年，加重伴月
病史：患者于6年前始无明显诱因出现胸痛，反复发作，医院诊断“急性心梗”，于LAD植入支架1枚，年出现胸闷、气短，医院行冠脉造影：RCA80-90%窄，LAD原支架近段闭塞，D%窄，LCX70%窄，予药物保守治疗。半月前上述症状再发，伴腹胀、周身乏力，为进一步治疗入院。
临床检查：NT-ProBNP：,6min步行：m
术前ECG24小时动态ECG术前超声心动图诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
1.1陈旧前壁心肌梗死
1.2PCI术后
1.3心功能Ⅱ级(LVEF:0.32)
2.心律失常
2.1心房颤动
2.2完全性右束支传导阻滞
本例患者治疗策略的思考本患者射血分数下降心衰的主要原因分析：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
完全性右束支传导阻滞，心室收缩不协调
下一步治疗策略：
带有除颤功能的起搏器
根据指南进行BIVP的CRT
心房接口用于尝试HBP纠正CRBBB
实战策略：BIVP或HBP
术中冠状静脉造影术中标测寻找HBP位点HBP起搏心电图双腔ICD植入后影像其他类型
希氏束起搏在心力衰竭伴希氏浦肯野系统传导病变（HPCD）患者中的临床应用
21例患者
11例为AF，其中8例LBBB，3例RBBB
10例为窦性心律伴LBBB
平均QRS时限±11（-）ms
LVEF为0.27±0.05（0.19-0.35）
HBP作为首选治疗方法纠正HPCD的总成功率为90.5%（19/21），其中RBBB%
病例分享八AF合并HFpEF
XXX:女，63岁
主诉：发作性胸痛、呼吸困难10年，加重3周
病史：患者于10年前始活动后出现呼吸困难，气短、胸闷，偶有心悸、心前区疼痛，医院，诊断为“冠心病，房颤”。6年来每次心电图均提示房颤。3周前患者出现心前区疼痛，向后背部放散，呼吸困难较前加重，予药物治疗未见明显好转。今为进一步治疗就诊于我院。
冠脉造影及PCI影像冠状动脉造影结果：LM正常，LAD、RCA大致正常，D1中段40-50%狭窄，LCX正常，PL口部50-60%狭窄，血流TIMI均3级。
术前心脏超声静息心电图24小时动态心电图诊断1.肥厚性心肌病
2.持久性心房颤动
3.心功能III级(LVEF:0.65，NT-ProBNP：00)
4.肾移植术后
本例患者治疗策略的思考本患者射血分数保留心衰的原因分析：
肥厚性心肌病
持续性房颤，心室率不规则
较慢的心室率限制了β受体阻滞剂和钙拮抗剂的应用
下一步治疗策略：
纠正房颤导致的心室率绝对不齐，使心室规律舒缩
实战策略：HBP+药物治疗
希氏束起搏植入后影像实战程控起搏参数及效果治疗一周效果在原有治疗基础上，术后应用大剂量β受体阻滞剂和钙拮抗剂，基本心律为HBP心律，白天70次/分，夜间60次/分
心功能好转至NYHAⅡ级
NT-proBNP＜0
6分钟步行距离：m提高至m
小结
1.（LVEF＜35%+QRS＞ms+LBBB）适宜生理性单左室起搏CRT
2.（LVEF＜35%+QRS＞ms+RBBB）适宜生理性单右室起搏CRT
3.HBP可作为CRT的重要补充治疗或首选治疗方案
4.特殊类型心衰中HBP起搏治疗可能十分有效
专家简介
梁延春
医院心血管内科
主任医师，医学博士，硕士生导师，主要从事心脏电生理检查及心律失常射频消融治疗，完成心脏电生理检查及各种快速心律失常射频消融治疗余例，包括室上性心动过速、室性心动过速、房性心动过速等等。熟练掌握冠状动脉造影及心脏起搏器置入手术。发表论文20篇。
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