编者按：
原译作者nonoknows（新青年麻醉论坛会员ID）从年3月初至9月已经完成了《ClinicalAnesthesia:NearMissesandLessonsLearned》个病例的翻译；
现《NearMissesinPediatricAnesthesia》（小儿麻醉的经验与教训）（年第二版）87个病例在持续更新中，欢迎各位本文留言探讨交流。
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病例59：输注冷藏血，应该担心吗？
一名2医院收治，接受伤口清创、换药和植皮。两周前，他遭受了全身14%烧伤。医院，患儿接受了几次平稳的全身麻醉包扎伤口。除此之外，患儿其他方面基本健康，体格检查未发现异常。他的红细胞容积（Hct）为22%，血小板计数正常。
行常规全身麻醉，在左手背开放了一条静脉输液通路。血氧饱和度监测器置于左手食指，血压（BP）袖带绑于右臂。手术室温度设定为40℃（Theoperatingroomtemperatureissetat40℃）。
由于术前Hct低，给予1单位加热红细胞通过重力输注。输血后，食管温度从37.1℃升至39.6℃。生命体征为：HRbpm，BP85/35mmHg，血氧饱和度%。动脉血气示pH7.47、二氧化碳34、氧气、Hct24%。
此时的失血量为ml，又给了1单位红细胞。由于患儿发热，这1单位没有加热。通过间歇地手动加压输血装置，输血速度相对较快。
突然，在输血过程中，氧饱和度从%迅速降至60%。脉搏波线良好且无变化。你将氧气增加到%。你停止输血，并听诊胸部。双侧呼吸音对称，未闻及异常音。患儿皮肤粘膜呈粉红色，血氧饱和度也恢复到了%。你再次输血，但令你惊讶的是血氧饱和度降到了40%。
作为一名优秀的麻醉医师，你检查患儿。患儿左手手指呈深蓝色。而右手手指呈粉红色。右手放置一个新的氧饱和度探测器显示氧饱和度为%，左侧的氧饱和度为50%。后者又缓慢上升至%。你已经停止输血，想知道这是怎么回事？
◆问题
你认为问题是什么？
◆解答
雷诺（Raynaud’s）现象。
◆讨论
众所周知，雷诺现象可由快速输注冷藏血引发。在上述病例中，之后血液只是缓慢滴入，未再发生低氧饱和现象。其后麻醉平稳。一部分血被送到血库进行输血反应测试。结果是阴性的。
后来，患儿母亲告诉麻醉医师，在寒冷的天气里，患儿的指尖会可逆性地变蓝。
在上述病例中，IV和血氧饱和度探测器放在同一侧手臂只是偶然的。如果IV在另一侧手臂，则这个问题可能不会被诊断出来。长时间的血管收缩可能会导致暂时性或永久性伤害。
成人患者输血期间发生雷诺现象也有过报道。众所周知，输注冷藏血会导致S-T节段显著延长、QRS波扭曲、T波高尖、室性早搏、心室颤动和心动过缓后发生心搏骤停。
◆建议
当血液被输入到与血氧饱和度监测器同侧肢体中，突然出现低氧饱和时，应怀疑雷诺现象。
快速输注的血液应加热。应使用其他给患者降温的方法。
在手术过程中让患者伸出双臂有许多优点，包括能够检查肤色、脉搏、确认IV的通畅情况等。
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病例60：拔管后呼吸停止
深夜。你从一个同事那里接手了一个病例。患者是一名14岁女孩，ASA1，52kg，cm。她正在接受胫骨骨折不愈合的手术。患儿仰卧，头部在麻醉机旁边。你的同事给了你一份完整的报告。
你查看了气流、麻醉记录和生命体征。氧气罐是满的，管道压力正常。吸引管工作正常。患儿其他方面基本健康，无过敏史。由于止血带的使用，失血很少。用#7气管内导管（ETT）插管并机械通气。你注意到她嘴里没有Guedel口咽通气道，但是有一个带温度传感器的食管听诊器（DeRoyal）。
手术结束前20分钟，你让患儿恢复自主呼吸，关闭了七氟烷。给予拮抗剂，滴定哌替啶至8~12次/分的呼吸频率。她现在在吸入氧气和N2O（70%）。
手术台上做的胫骨术后X线检查令外科医生满意。他告诉你可以苏醒患儿了。N2O关闭，食道听诊器和温度传感器被移除，患儿苏醒。她听从指令，可以抬起头。你用Yankauer吸引管在患儿嘴里“盲”吸。从她的口咽中吸出少量分泌物。
你使用“人工咳嗽动作（artificialcoughmaneuver）”拔除ETT。在这个动作中，你关闭了排气阀（pop-offvalve）。当气囊膨胀时，你挤压它，给ETT套囊放气，同时快速拔出ETT。这个技术导致的用力呼气可以排出声带周围的分泌物和/或血液，因此得名。
这个技术减少了声带刺激和喉痉挛。然而，在这个病例中，在患儿剧烈咳嗽了一下后，她试图深呼吸，却做不到。由于无法吸气，她很快出现发绀，伴有心动过速和高血压。
◆问题
你会做什么，问题的原因是什么？
◆解答
用喉镜快速观察发现一个软牙垫（softbiteblock）阻塞了喉部入口。之前的麻醉医师正确地放置了这个牙垫。但是如上所述，它掉到了咽喉中，因此当你拔出ETT时，已经看不见它了。当你吸引咽部时，反而无意中把牙垫推向了更深处。
◆讨论
有很多人喜欢把纱布卷作为软牙垫。然而，软牙垫有几个潜在的问题。其中包括拔管时阻塞气道，以及牙垫意外进入胃中。
移位/错位这个潜在问题的一个解决方案是用阴道纱布（2.5cm×3.66m或5cm×4.57m）制作软牙垫。这种纱布不含乳胶，而且可被X线探测到。形似雪茄的牙垫可做成任何尺寸，将纱布的尾部留在口外（图60.1）。尾部可以自由悬挂在口外，或者可以通过将其绑在ETT或止血钳上来固定。
把橡胶止血带用一块4×4纱布缠裹成雪茄的形状，做成一个硬一些的牙垫。止血带的末端可以固定在ETT或止血钳上。
◆建议
软牙垫有许多支持者。然而，它可能会发生移位/错位。通过给软牙垫增加一条尾巴，可以最大限度地减少这些问题的发生。
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