陶海龙,龙德勇,白中乐,等.三尖瓣环游离壁起源室性心律失常的射频消融治疗[J].中华心律失常学杂志,,22(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04.
特发性室性心动过速（室速）和室性早搏（室早）常见的起源部位主要是心室流出道部位，少部分起源于二尖瓣环及三尖瓣环附近[1]。随着射频消融技术不断成熟，目前经导管消融治疗室早/室速已成为一种安全有效的措施[1-3]，但针对三尖瓣环游离壁起源室早的报道尚少。
资料和方法
1．一般资料：回顾性分析医院心内科自年11月至年11月射频消融治疗的例症状性、药物治疗无效的室早/室速患者，其中起源于三尖瓣环游离壁者20例。常规行X线胸片、超声心动图检查排除器质性心脏病。本研究符合年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。
2．体表心电图分析：描记室早/室速发作时12导联体表心电图，分析室早/室速的QRS波形态特征；测量QRS时限，肢体导联QRS波主波方向，有无切迹，胸前导联移形导联；对于体表心电图V1导联呈左束支传导阻滞样图形，Ⅰ、aVL、V6导联QRS波正向者，高度疑诊三尖瓣环游离壁起源室早/室速。
3．心内电生理检查及射频消融：所有患者术前停用抗心律失常药物大于5个半衰期，心脏电生理检查方法同以往报道。如室早/室速维持频繁发作，采用快速解剖标测（fastanatomicmapping，FAM）技术对右心室进行解剖重建。FAM方法与文献[4-5]一致，采用8F盐水灌注消融导管（4-mmThermocool或Smart，美国强生公司），采用Carto三维标测系统"Stable"模式下进行心室腔解剖建模。标测过程中常规开启呼吸门控功能，将解剖分辨率设为16。右心室解剖重建时，先将消融电极送入右心房后重建三尖瓣环（局部电位同时记录A波和V波，A∶V1），特别标注希氏束的解剖位置。然后，参照三尖瓣环的解剖模型，将消融电极通过三尖瓣环进入右心室腔，完成右心室的解剖建模（图1）。行室早/室速激动标测，对于标测到的激动提前区域，进行细致标测，确定最早激动点。结合起搏标测结果，选取起搏形态与临床室早心电图形态一致者，作为消融靶点。
PA=后前位；RAO=右前斜位
图1三尖瓣环起源室性早搏（室早）心电图及对应右心室激动顺序图（1A：三尖瓣环起源室早的体表心电图，纸速mm/s；1B：为对应的右心室激动顺序图，可见室早分别起源于三尖瓣环6、9、12点）
射频消融放电参数为35W43℃（冷盐水17ml/min），如为Smart消融导管，满足压力5~15g；以放电10s内室早/室速终止或消失作为有效消融靶点，巩固放电60~90s。若放电10s后室早/室速未消失则再次进行激动标测，重新确定消融靶点，直至达到消融终点。
以消融放电后，室早消失且在消融后30min内重复心室程序刺激和静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发临床室早作为消融终点。消融术中达到消融终点作为即刻消融成功标准；消融后6个月内无临床室早发作，心电图及动态心电图检查证实无既往相同形态室早发作为消融后随访成功标准。
术中持续监测患者血压、心率、指脉氧参数，术中采用经胸超声心动图明确有无心脏瓣膜损伤及心包积液。
4．三尖瓣环导管标测、消融导管贴靠方法：本中心采用两种三尖瓣环游离壁的导管贴靠方式。①"大弯法"：消融导管先送至右心室心尖部，打弯并逆钟向旋转导管，回撤导管至右心室三尖瓣瓣环附近，至记录到小"A"波，再结合导管的实时监测压力及记录到的A、V波关系，再局部微调导管，实现稳定贴靠；②"小弯法"：消融导管先送至右心室流出道，顺钟向旋转导管并打弯回撤滑落至记录到小"A"波，再结合导管的实时监测压力及记录到的A/V波关系，在局部微调导管实现稳定贴靠。如通过上述操作仍无法到位三尖瓣环，则选用8.5FSwartsR0固定弯导管鞘或者8.5F带止血阀的可控导管鞘（SwartsR0，AgilisNxTSteerableIntroducer，美国雅培公司）辅助下使导管贴靠紧密。
判断消融靶点位于三尖瓣环的指标：①左前斜位（LAO）及右前斜位（RAO）投照体位下消融导管头端运动特征符合三尖瓣环部位影像学特征；②标测靶点部位同时记录到A波和V波，A∶V1；③右心室三维解剖标测模型中，距离三尖瓣瓣环1cm以内的区域。
5．术后随访：患者术后6个月内进行门诊随访，行心电图、24h动态心电图检查，观察有无室早/室速复发、新的心律失常以及各种并发症等。
6．统计学处理：采用SPSS21.0统计学软件进行分析，检验各指标是否服从正态分布及方差齐性。服从正态分布的计量资料以，组间采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P0.05表示差异具有统计学意义。
结果
1．一般资料：20例患者，其中男12例，年龄（33.10±10.19）岁，年龄范围为15~49岁，基本资料详见表1。
2．体表心电图分析：体表心电图QRS波特征：V1导联均呈左束支传导阻滞图形；QRS时限~（.25±15.77）ms；Ⅰ、aVL导联QRS波正向的比例分别为%，90%；肢体导联切迹的比例为80%（16/20）；胸前导联移行导联V3导联的比例%。三尖瓣环游离壁前、中、后壁的心电图特征：Ⅰ、aVL、V5~V6导联多为R型，部分起源于前侧壁者，aVL导联可为qr型；在下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）及aVL、aVR导联靶点在由三尖瓣环后侧壁至侧壁至前侧壁分布时，下壁导联的r（R）波逐渐增高，s（S）波逐渐降低甚至消失[6-7]。
3．心内电生理检查及射频消融：20例患者中，4例采用药物及程序刺激诱发频发室早，其余患者术中室早频繁发作。所有患者均完成右心室解剖建模及激动顺序标测和消融治疗，参照旁路定位的方法，三尖瓣环游离壁侧室早的分布为后侧壁8例（40%）、侧壁7例（35%）、前侧壁5例（25%）。激动标测显示，靶点V波较室早/室速体表心电图QRS波起始部提前22~45（31.40±5.46）ms。
导管到位方式："大弯法"14例（35%）、"小弯法"6例（65%）。手术时间47~（93.70±32.02）min，放电时间~（.50±.58）s，放电次数2~6（3.55±1.10）次；X线曝光量5~30（15.60±5.96）mGy。所有患者均进行消融后诱发验证，均未诱发出临床型室早/室速，达到即刻消融成功。术中及术后均未发生严重并发症。
4．导管消融术后随访：所有患者均完成术后的随访，随访3~11（6.80±2.07）个月内均未出现室早复发及传导阻滞等并发症，1例后游离壁起源室早出现复发，再次消融后成功。
讨论
目前，特发性室早/室速通过导管射频消融可以获得很好的治疗效果[8-9]。绝大多数患者经射频治疗后可免除长期口服药物治疗，并对预防室性心律失常所致猝死以及心力衰竭的发生具有积极作用[10]。
特发性室早/室速多起源于心室流出道部位，而三尖瓣环起源室早的发生比例较低，根据Tada等[11]报道三尖瓣环起源室早占全部室早消融病例的比例为8%，其中仅8例位于游离壁。本组研究中，三尖瓣环起源室早占同期室早消融的比例为4.5%，一方面可能与抽样误差有关；再者，本组三尖瓣环起源室早的定位结合了影像学、标测局部电位特征以及三维解剖模型的定位诊断，提高了定位诊断的准确性。
三尖瓣环游离壁起源的室早/室速体表心电图有其特征性，QRS时限通常ms（90%）；QRS波在Ⅰ、aVL、V6导联多为R型，部分前侧壁起源者aVL导联可呈qr型；肢体导联QRS波常有切迹出现和胸前导联QRS波移行晚（V3导联）的特点[6-7]。本组患者，室早QRS时限~（.25±15.77）ms；除1例（前侧壁起源）aVL导联呈qr型外，其余患者Ⅰ、aVL导联QRS波均为正向；12例（60%）患者肢体导联QRS波有切迹，全部患者胸前导联移行均晚于V3导联，符合上述特征。游离壁起源室早心电图呈现下述特征：侧壁及前侧壁起源室早的aVL导联QRS波多呈正向，越接近前壁，QRS波正向幅度越低，呈低幅正向波或负正双向波图形；尽管游离壁起源室早的胸前导联移行均晚于V3导联，但室早起源越靠近后侧壁，胸前导联QRS波移行越晚（图1）。
既往文献显示，三尖瓣环起源室早消融成功率偏低，可能与标测方法以及导管到位方式和稳定性有关。与右侧游离壁旁路的标测、消融导管操作类似，游离壁起源室早如采用导管直接贴靠，由于三尖瓣环解剖结构上的特点，很难实现导管的稳定贴靠，导管压力常显示不足，从而不能将射频能量有效释放至局部心肌，导致消融失败[12-14]。Yamada等[15]报道，采用类似Halo电极弯形的消融导管，在该部位消融可提高消融成功率。本组病例所采用的导管到位方法，通过消融导管在心室腔内主动塑弯，依靠导管弯形与室壁接触形成反作用力，同时结合导管头端的弹性，实现导管的稳定贴靠，同时避免导管的嵌顿。其中的"大弯法"（图2）导管操作，右心室间隔以及游离壁心肌提供支撑力，多用于侧壁及后侧壁的到位；"小弯法"（图3）导管操作，依靠导管自身弯形，同时右心室间隔及前壁心肌提供支撑力，多用于前游离壁的到位。如采用上述方法，消融导管难以贴靠或者固定困难时，采用Swartz固定弯鞘管（图4）或可调弯鞘管支撑会有一定帮助。
MAP1=消融导管单级；Map1~2=消融导管远端；LAO=左前斜位
图2采用"大弯法"导管到位三尖瓣环（2A：室早体表心电图及靶点图，纸速mm/s；2B：右心室激动顺序标测图，可见消融导管通过"大弯法"置于三尖瓣环侧壁9点，压力指向提示贴靠良好）
图3采用"小弯法"导管到位三尖瓣环（3A：室性早搏体表心电图及靶点图，纸速mm/s；3B：靶点部位的影像图，可见消融电极通过"小弯法"置于三尖瓣环侧壁11点）
图4固定弯鞘管辅助下导管到位三尖瓣环（4A：起搏标测图，纸速mm/s，可见起搏图形与室早形态一致；4B：消融靶点的影像图，可见消融导管通过SR0固定鞘辅助下到位三尖瓣环；4C：右心室激动顺序图，最早激动点位于三尖瓣环12点）
本研究的病例数尚少，有待更大样本的临床研究来评价该方法的应用价值。此外如配合使用心腔内超声技术[16-17]，将会进一步提高对导管贴靠的判断，提高手术的安全性与有效性。
本组研究显示，三尖瓣环游离壁起源的室早/室速体表心电图具有特征性，应用"大弯法""小弯法"导管到位消融可取得良好效果。
中英文摘要、参考文献略
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