北京好看湿疹医院 http://baidianfeng.39.net/a_zzzl/210114/8589789.html病例分析--心律失常
１．诊断公式
心房颤动＝心律绝对不齐十脉搏短绌＋细小而不规则的ｆ波（３５０～６0０次/分）＋第一心音弱不等。
阵发性室上性心动过速=阵发性心肌＋突发突止＋ECG逆行Ｐ波＋心率１５０～２５０次/分。
室性心动过速=突发性心悸+既往发作史+ECG连续3次或3次以上提前发生的宽大畸形ORS波形＋心室夺获+室性融合波。
室性期前收缩=提早发生的宽大畸形ORS波形
一度房室传导阻滞=P-R间期0.20s+P-R间期恒定。
二度Ⅰ型房室传导阻滞=P-R间期进行性延长、直至一个P波受阻不下传心室，最常见房室传导比例3∶2或5∶4。
二度Ⅱ型房室传导阻滞=P-R间期恒定，房室传导比例3∶1或4∶1。
三度房室传导阻滞=R-R间期恒定+P波与ORS波各自独立、互不相关+大炮音+心房率大于心室率＋心室率规则（40~60次/分）。
2.诱因烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等。
3.症状心悸、晕眩、心绞痛、心脏停搏或无症状。
4.体征心率、心律、血压、脉搏的变化。
5.鉴别诊断主要是各种类型心律失常之间相互鉴别，可通过心电图表现进行鉴别。
6.进一步检查
（1）血常规及血生化、电解质等。
（2）动态心电图监测，超声心动图、心脏X线检查。
（3）血糖、血脂等检查。
（4）必要时心脏运动负荷试验。
7.治疗原则
（1）一般治疗∶病因和诱因的治疗，吸氧，镇静等。
（2）药物治疗∶抗心律失常药物。
（3）必要时介入治疗和外科手术。
8.注意
心律失常伴有各种原发性心脏疾病，不要遗漏副诊断。
仿真病例题
病历摘要
男性，６７岁，反复发作心悸２年，加重1个月。
患者2年前晨练时出现心悸，持续约２小时后自行缓解，以后类似发作反复出现。近１个月心悸发作较前频繁，伴胸闷，持续时间延长至４-６小时方能自行缓解。发作时多次查心电图，表现一致（如下图）。既往高血压病史10余年。最高血
压１６０/1００ｍｍHg，坚持服药治疗，血压控制尚可。吸烟史３０年，１５－２０支/日。无遗传家族病史
查体：T36.2℃P98次/分，R18次/分。BP/96ｍｍHg.神志清楚，口唇无发绀。甲状腺无肿大。双肺未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率次/分，心率不齐，各瓣膜昕诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝、脾肋下末触及，双下肢无水肿。
发作时心电图如下：
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间∶15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1.心律失常
0.5分
阵发性心房颤动（仅答"心房颤动"得1分）
1.5分
2.高血压2级（高危）
2分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
5分
1.心率失常，阵发性心房颤动
（1）老年男性，慢性病程。
0.5分
（2）反复发作心悸，持续时间较长，伴有胸闷，可自行缓解。
1分
（3）发作时的心电图提示心房颤动。
1分
2.高血压2级（高危）
（1）高血压病史，最高血压/mmHg，判定为2级。
1分
（2）老年男性（年龄67岁），有吸烟史。
0.5分
（3）心电图提示左心室肥厚，危险度分层为"高危"。
1分
三、鉴别诊断1.冠心病
4分
1.冠心病
2分
2.甲状腺功能亢进症
2分
四、进一步检查
5分
1.24小时动态心电图检查
1分
2.甲状腺功能测定
1分
3.超声心动图，心脏X线检查。
1分
4.血电解质，肝、肾功能，血脂，血糖检查。
1分
5.必要时冠状动脉造影或冠状动脉CTA检查
1分
五、治疗原则
4分
1.首选药物复律，必要时电复律。
1分
2.可用抗心律失常药物（普罗帕酮或索他洛尔等）预防发作。
1分
3.长期口服抗血小板聚集药物（阿司匹林）或抗凝药物（华法林），预防血栓栓塞事件。
0.5分
4.长期应用降压药物控制血压。
0.5分
5.必要时行射频消融治疗。
1分
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