77岁老年女性，有心力衰竭和慢性肾脏病史，出现间歇性头晕和颈部搏动感。她患有扩张型心肌病，且左室射血分数（LVEF）为35%，最近因其严重的心力衰竭症状（NYHAⅢ级）开始服用洋地*类药物。当病人在症状发作时获得如下心电图。
问题：这是什么心律失常？什么特殊原因导致她颈部搏动感？通过体检期望发现什么？
诊断：
窦性心律，加速性室性自主心律（AIVR）伴房室分离。
解析：
这是一系列心律图。前两条为连续记录，后两条也是。注意第一段起始有4个规则出现的QRS波，时限轻度延长（0.12sec），每个QRS波前均有一个P波（＋），且PR间期恒定（0.20sec）。因此，这是频率为60次/分的窦性心律。然而，第5个QRS波提早出现（↑），与前面4跳QRS波形态不同且其前无P波。注意观察，通过测量PP间期，可以发现在第5个QRS波（*）终末有一个按规律周期出现的P波，使得QRS波终末呈R波形态。后续的QRS波与第5个QRS波形态相同，节律规则，频率70次/分。正常情况下，T波和ST段是非常光滑的，虽然P波并不清晰，但仔细观察T波和ST段的不规则性，就可以推断，这是由于P波（↓）埋藏或叠加于QRS波群所致。注意第二行心电图，P波规律出现（∧），频率60次/分，与初始窦律频率相同。由于PR间期（?）是变化的，因而P波与QRS波无相关性，偶可见P波重叠于QRS波上或埋藏于QRS波中，因此存在房室分离。由于心房率慢于心室率，因而是加速性室性自主心律（AIVR）。
下面两条心电图与上面两条表现形式相似，前4个QRS波前均有一个P波（＋）且PR间期恒定，随后又是连续出现与窦律形态不同的QRS波，节律规整，与P波（↓）分离，心房率与心室率相等（62次/分）。因此，这是等频分离的室性自主心律，也就是说，尽管存在房室分离，但是心房和心室的频率是相同的。
由于患者存在慢性肾脏病史，此种心律很可能与近期服用洋地*引起的*副作用相关。洋地*中*时由于迷走神经张力增强和中枢交感神经系统活性增加，正常的起搏组织（窦房结和房室结）受到抑制。因而，当窦房结与房室结受到抑制时，由交感神经刺激所介导的局灶心肌自律性加速作用就会导致AIVR出现。
常规体检发现房室分离和AIVR的体征如下：
◆心房和心室收缩比例关系变化会导致每搏输出量变化，这就会引起外周脉搏强度的变化；
◆有时心房收缩时正值三尖瓣关闭，就会产生炮A波（炮A波与颈部的搏动感相关）；
◆心室收缩时，二尖瓣和三尖瓣关闭程度的不同会造成S1强弱不同。
译文整理
赵楠楠此文为读心有术经典内容回顾点击查看原文链接
不想错过心脏之声的推送？
戳文章顶部蓝字“哈特瑞姆心脏之声”
