北京中科白殿疯病医院 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html浙江省平板运动试验操作与诊断规范
浙江省医学会心电生理与起搏分会无创心电学组
平板运动心电血压综合试验（简称心电图平板运动试验，EET）是通过分级运动增加心脏负荷，观察心率、心电、血压、运动时间、伴随症状/体征等综合临床情况来判断临床意义。其信息量丰富，反映临床情况真实可靠，目前不仅能辅助诊断冠心病，而且还是临床风险/疗效评价的重要无创性检查方法[1-5]。
为积极地开展EET，更早地发现缺血性心脏病及其他疾病的高危人群。浙江省医学会心电生理与起搏分会无创心电学组组织从事该运动试验的专家多次讨论，拟定了浙江省心电图平板运动试验操作与诊断规范（试用版）。
1适应证和禁忌证
1.1适应证
1.1.1诊断目的
（1）协助诊断冠心病；
（2）了解各种与运动有关的症状（如头晕，心悸，胸闷等）的原因[6-9]，早期检出不确定的高血压病[10-11]，判断窦房结变时功能[12-13]；
（3）了解运动有关的心律失常，协助儿茶酚胺敏感性室性心动过速的诊断[14-16]。
1.1.2评估目的
（1）评估有冠心病史患者，检出高危者；了解冠状动脉缺血的阈值，冠状动脉储备和心功能；
（2）评价冠心病的药物治疗，介入治疗和外科搭桥术后的效果；
（3）评估心肌梗死患者的预后；
（4）心功能评价：根据运动量，客观合理评定劳动能力；
（5）判定心肌缺血患者运动量和方式的选择，制定心脏病患者运动处方，对心血管病康复治疗评估；
（6）评估与运动有关的心律失常风险[17-19]，抗心律失常药物的疗效及儿茶酚胺的依赖程度[20]；
（7）特殊体格检查：如飞行员、运动员体检等；
（8）初步评估迷走神经的拮抗功能；
（9）评估肥厚型心肌病（HCM）患者，同时对其进行心脏性猝死（SCD）危险分层[21]。
1.2禁忌证
1.2.1绝对禁忌证
（1）急性心肌梗死（3～5d内）；
（2）高危不稳定型心绞痛；
（3）未控制的伴有临床症状或血液动力学紊乱的心律失常；
（4）急性心肌炎及心包炎；
（5）严重高血压（静息时＞/mmHg）或显著低血压（＜85/50mmHg）；
（6）主动脉夹层、严重的主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病（中、高危者）或其他严重的流出道梗阻性心脏病；
（7）未控制的有症状心力衰竭；
（8）急性肺栓塞或肺梗死；
（9）下肢栓塞；
（10）患者拒绝。
1.2.2相对禁忌证
（1）冠状动脉左主干中、重度病变；
（2）频发、多源室性期前收缩；
（3）中度心瓣膜狭窄；
（4）未能控制的高血压或肺动脉高压；
（5）严重贫血；
（6）电解质紊乱及洋地*等药物中*；
（7）心脏扩大及心功能不全；
（8）缓慢心律失常（＜45次/min）或快速心律失常（＞次/min）；
（9）精神或体力障碍而不能进行运动试验者。
1.2.3非适应证[2，4，22]
（1）有以下静息心电图异常的患者：①心室显性预激，②心室起搏心律，③静息ST段压低超过2mm，④左束支传导阻滞（LBBB）或任何心室内传导差异并QRS时间超过ms；
（2）下肢运动障碍者。然而，运动试验可测定心肌缺血程度和危险度，因此有些临床评价目的的检查应用除外。
2方法
2.1试验前准备
（1）了解受检者病史（尤其是高血压病、糖尿病史、高脂血症病史等）及烟酒史，审核适应证及禁忌证，签订知情同意书；
（2）向受检者讲解检查的方法、过程，以取得配合；
（3）检查前2h禁烟、禁酒、禁饮咖啡及甜品饮料（如可乐等高糖饮料），记录某些心血管药物，如β受体阻滞剂、洋地*制剂等3个半衰期内的药物使用情况；
（4）充分准备心肺复苏设备与药物：除颤仪开机检测备用，氧气和吸氧器具，静脉穿刺和输液装置，急用药物如硝酸甘油片、硝苯地平片，抢救药品：肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因、硝酸甘油、阿托品、地塞米松、多巴胺、生理盐水、葡萄液以及呼吸兴奋剂等。
2.2运动方案根据不同的适应证和临床目的选择方案。临床筛选排查冠心病患者常采用Bruce方案（表1），通过对平板运动机速度及坡度的调节来调整运动量，即从较低的速度，较低的运动负荷量开始，逐渐加量，以保证安全。
2.3运动终点有以下之一者可以终止运动：
（1）目标心率的判定：由于生理情况下心率的增加与运动量呈线性关系，故临床上常采用不同年龄（组）目标心率预测运动终点。目标心率一般定为极量运动心率（最大心率）的80%~90%，达目标心率2min以上（含2min）。可通过公式计算，即最大心率＝-受试者年龄（岁）；
（2）运动代谢当量：代谢当量（METs）＞10METs；
（3）有异常发现的终止指标，详见下文2.5；
（4）由于技术上的困难无法监测心电图或收缩压。
2.4操作步骤
（1）皮肤电极准备：用酒精棉球清洁脱脂皮肤，放置电极片，应用改良12导联系统：将常规12导联中肢体的电极由腕部、踝部移至靠近躯干部位。运动前描记立、卧位改良常规12导联心电图，检测立、卧位血压，并进行初步的试验风险评估；
（2）根据需要选择运动方案（常选择Bruce或Modebruce）。连续监测12导联心电图：每3min记录1次12导联心电图，如病情需要可随时记录即刻12导联心电图。血压监测：运动中每2~3min测量1次，运动后至少观察6min，如发现异常，应随时测量实时血压。运动过程中和恢复期须严密观察心电图、血压变化及症状体征变化。检查中同步测量血压，记录心电图。
（3）达到运动终点后停止运动并平卧/坐位，记录运动后即刻的心电图、血压。以后每隔2~3min记录心电图和血压。直至6min或恢复运动前水平。6min后心电图ST段改变仍未恢复到运动前的图形，应继续观察至10min或恢复/接近运动前的心电图图形。如果6min后血压仍异常波动，应每分钟测量1次。直至10min或恢复运动前血压。存储全部心电血压信息。
（4）检查结束，进行结果分析，应包括运动量、临床表现、血流动力学以及心电图变化等方面。
2.5终止指标
（1）运动心率≥最大心率或阳性标准；
（2）运动负荷增加但收缩压下降≥20mmHg或收缩压低于运动前；
（3）收缩压＞mmHg，舒张压＞mmHg；
（4）胸部不适加重或出现心绞痛症状；
（5）严重心律失常，如频发室性期前收缩（多形性）、室性心动过速、二度或三度房室传导阻滞等，运动引起心室内传导阻滞；
（6）严重末梢循环灌注不足，如发绀、喘息、面色苍白、恶心等；
（7）出现神经系统症状，如运动失调、眩晕等；
（8）心率对于运动反应不良；
（9）受试者要求。
2.6EET中诱发紧急事件的诊室处理[1，3]
（1）心绞痛的处理：立即终止运动，平卧，测量血压，舌下含服硝酸甘油0.5mg（在无低血压的情况下），吸氧，严密观察心电图、血压变化，安慰患者解除紧张情绪，必要时呼唤上级医师处理。
（2）急性心肌梗死处理：立即终止运动，舌下含服硝酸甘油0.5mg，吸氧，严密观察心电图、血压变化，解除疼痛，安慰患者解除紧张情绪，呼唤上级医师处理，注意心律失常，尽早转诊进行再灌注治疗。
（3）室性心动过速的处理：不伴血液动力学障碍的患者及时转诊治疗处理。伴血液动力学障碍的患者，低血压、休克、脑血流灌注不足等症状，呼唤上级医师，同时准备实施直流电复律。
（4）心室扑动、心室颤动：立即尝试锤击复律，部分患者瞬间恢复；不能复律者，立即进行人工心肺复苏：胸外按压，电除颤（尤其是对于心律失常引起的心脏骤停应该在胸外按压后第一时间除颤），人工呼吸。及时呼唤上级医师和其他医护人员处理。
2.7EET操作人员[22]
具有执业医师资格的心电图医师、内科医师、心血管医师，并且通过了临床运动试验的培训，均应至少参与或在监督下完成例EET，以确保其对EET的熟知度。并且以后每年至少做50例以维持这种熟知度。高危患者进行运动试验时必须有训练有素的临床医师在场监督。
将高危受试患者定义为：（1）冠状动脉疾病不稳定性风险增加的患者；（2）中度至重度的瓣膜狭窄患者；（3）曾有恶性室性心律失常病史的患者；（4）重度肺动脉高压/继发性肺动脉高压患者；（5）疑有心脏传导性疾病的患者；（6）中度至重度HCM患者。
3结果判断
3.1运动试验阳性：有下列改变之一者。
3.1.1心电图标准
（1）运动中或运动后在R波为主的导联ST段出现水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60~80ms），持续时间≥2min。运动前原有ST段压低者，应在原有基础上再压低≥0.1mV，持续时间≥2min；
（2）运动中或运动后出现ST段水平型或弓背向上型抬高≥0.2mV，持续时间≥1min；
（3）ST段上斜型下降0.20mV以上，同时aVRST段抬高0.10mV以上；
（4）出现一过性异常高耸T波伴对应导联T波倒置。
3.1.2临床变化指标
（1）运动中出现典型心绞痛；中度以上心绞痛伴缺血型ST-T改变。
（2）运动中血压下降（排除伪差、干扰因素）超过10mmHg并伴全身反应，如低血压休克者。对于HCM运动期间的血压反应异常（血压升高＜20mmHg或继续运动下降＞20mmHg）可作为HCM患者SCD危险分层评价的一部分（证据水平B）[21]。
（3）心率较运动前或前一级运动下降≥20次/min，并伴随其它心肌缺血的征象。
3.2运动试验可疑阳性有下列改变之一者：
（1）运动中或运动后ST段在原基础上水平型或下斜型压低≥0.05mV，但＜0.1mV；（2）运动中或运动后出现U波倒置；
（3）低负荷运动量（＜5METs）时，出现频发室性期前收缩、室性期前收缩二联律或室性心动过速、房室传导阻滞、窦房传导阻滞、心房颤动、心房扑动；
（4）运动后延迟的收缩压反应：指恢复期第3分钟的收缩压与第1分钟的收缩压比值＞1，运动中收缩压较安静时或前一级运动时下降≥10mmHg；
（5）异常心率恢复：指从运动峰值心率到2min后心率的变化≤12次/min。
4书写规范的运动心电综合试验报告
运动心电综合试验报告是对运动能力、临床、血流动力学和心电图表现的综合评价。检查中心电图动态演变的ST段压低和（或）抬高，致运动终止的心绞痛过程都是对临床诊治、评估很有意义的。异常的运动能力、运动时收缩压反应和心率反应也是重要的临床发现，对疾病风险评估和治疗评估有意义。
4.1试验报告主要包含内容
除受试者临床检查的目的，药物使用情况，还应该有：
（1）运动方案名称，如Bruce或其他；
（2）运动试验持续时间；
（3）试验最大运动当量（METS）；
（4）运动中最高心率达到目标心率的百分比，或未达到目标心率的原因；
（5）运动过程的最高血压、最低血压、运动前血压，对有价值的血压变化应描述；
（6）运动中有无不适症状，对不适症状的变化过程应描述；
（7）简述ST段运动前、中、后改变，简述ST段形态改变，描述ST段改变与症状的相互关系；
（8）心律失常情况。
4.2试验结果书写要求
（1）试验结果：平板运动试验阳性/阴性/可疑阳性/无结果；
（2）心功能：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ；
（3）心电图诊断：参阅浙江省数字化常规心电图诊断书写规范（试用版）；
（4）试验中血压异常：出现时段+血压异常情况。如运动前、后舒张压偏高；运动中、运动后收缩压偏高等。
（主要执笔者：王慧、陈瑶、郭勇娟、江茜、李忠杰；审阅者：屈百鸣、胡申江）
参考文献
[1]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.心电学技术[M].北京:人民卫生出版社,9∶-.
[2]GibbonsRJ.ACC/AHA2guidelineupdateforexercisetesting:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanheartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines2.
