医心评论向定成冠状动脉痉挛的诊断及治疗进 [复制链接]

文/向定成

年，Latham率先提出冠状动脉痉挛（coronaryarteryspasm，CAS）可导致心绞痛。年Prinzmetal等报道了一组在静息状态下发作且伴有心电图ST段抬高的一过性心绞痛患者，因其与由体力活动诱发、伴有ST段压低的典型心绞痛不同，因而命名为变异型心绞痛。年日本正式发表了国际上第一个《冠状动脉痉挛性心绞痛的诊断与治疗指南》并于年进行了更新，年5月中国介入心脏病杂志发表了由中华医学会心血管病学分会主持制订的《冠状动脉痉挛综合征的诊断及治疗中国专家共识》，同年9月欧洲心脏病杂志发表了《冠状动脉痉挛性心绞痛的国际诊断标准》。以下简单介绍上述文件中涉及CAS诊断及治疗的有关新进展。

一、CAS的危险因素

CAS的病因和发病机制尚未明确，目前仅阐明了相关的危险因素，其中肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使CASS风险增加3.2倍和1.3倍；使用含可卡因的*品、酗酒亦是诱发CASS的重要危险因素；冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是CASS的易患因素，但冠状动脉粥样硬化相关的其他危险因素，如高血压、糖尿病，则在多数临床研究中未发现与CASS存在相关性。

二、临床类型及表现

由于CAS仅仅是一种病理生理机制，其引起的临床表现除了表现为典型变异型心绞痛外，亦可表现为非典型痉挛性心绞痛、急性心肌梗死、猝死、急性或慢性心力衰竭或恶性心律失常、无症状性心肌缺血等，其中传统的典型变异性心绞痛只占较低比例。鉴于此，中国专家共识正式提出了“冠状动脉痉挛综合征（CASS）”的概念，以涵盖由冠状动脉痉挛这一相同的病理生理机制导致的多种不同临床表现的人群。依据临床表现的不同，CASS分为以下几种临床类型。

典型CAS性心绞痛（即变异型心绞痛）

病理基础是CAS导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞，心绞痛发作具有显著的时间规律性，多在后半夜至上午时段发作，但也可发生于其他时间。常表现为心前区或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛，伴有呼吸困难及濒死感，持续数分钟甚至更长时间，含服硝酸甘油可缓解，发作时心电图呈一过性ST段抬高。冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出局限性或节段性痉挛。该类患者可反复发作且可转变为其他临床类型。

非典型CAS性心绞痛

病理基础为CAS导致不完全闭塞或弥漫性痉挛或完全闭塞但有侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血。临床表现为在静息状态,尤其是空气不流通的环境下容易发作的轻度胸闷，伴有心电图ST段下移和（或）T波倒置，多数持续时间相对较长且容易被呼吸新鲜空气、轻度体力活动等兴奋交感神经的动作减轻。冠状动脉造影常无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性冠状动脉痉挛，少数为局限性痉挛。

CAS诱发AMI

完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致AMI，多数在夜间或静息状态下发作，部分年轻患者常有精神创伤、过度劳累、大量主动或被动吸烟、吸*或大量饮酒等病史，临床表现类似ST段抬高AMI。在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后，造影显示无显著狭窄，若痉挛持续时间长可继发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。

CAS诱发心律失常

严重而持久的CAS可诱发各种心律失常，左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动、甚至猝死；右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。若猝死前有大量吸烟、吸*或大量饮酒病史，既往无劳力性心绞痛病史，更应高度怀疑CAS诱发严重心律失常所致。

CAS诱发心力衰竭

反复发作的弥漫性CAS可导致缺血性心肌病，临床表现为进展性的胸闷及呼吸困难，超声显示心脏扩大、弥漫性或节段性室壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或AMI病史，但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状，可能与长期反复发作的多支血管弥漫性痉挛相关。与一般心力衰竭患者不同的是，在未发生心肌梗死的患者，CCB在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动。

CAS诱发无症状性心肌缺血

CAS所引起的无症状性心肌缺血较常见，动态心电图监测可表现为ST段抬高或压低，而患者无明显症状。

三、CASS的诊断

关于辅助检查：CASS的辅助诊断方法中，除极少数患者能捕捉到发作时心电图外，创伤性药物激发试验仍是目前诊断CASS的“金标准”，但国内目前缺乏相应药物，临床难以开展；非创伤性激发试验如过度换气试验、冷加压试验、清晨运动试验等有重要的辅助诊断价值，但其敏感性不理想；近年来国内开展的联合负荷试验的非激发试验诊断方法因敏感性和特异性较好，应用日渐广泛。即将临床症状、运动心电图和核素灌注心肌显像负荷试验结果综合判断，以同时具备静息性胸闷/胸痛的临床表现、运动心电图阴性或恢复期ST段缺血性改变以及核素灌注心肌显像呈现反向再分布三个特点为诊断CASS的标准，在与乙酰胆碱激发试验的对照中，其敏感性为96%，特异性为94%，但尚缺乏多中心大样本量研究结果。

国际上多以乙酰胆碱试验作为主要的辅助诊断手段，基于我国的现实情况，中国专家共识推荐以下诊断流程图供临床医师参考。该流程图旨在寻找提示CAS的证据，而CASS的临床类型主要根据临床表现确立。

四、预防及治疗

急性发作期的治疗

去除诱因、使用快速起效的硝酸酯类、CCB、吸氧以及必要时的镇静镇痛。

长期防治

CASS的防治应从病理机制和相关危险因素入手，以控制吸烟、CCB，调整血脂和抗血小板为主的综合防治方案即CCB、他汀及阿司匹林的“三联疗法”。由于近年来的研究表明，新型长效CCB在控制症状及改善长期生存方面均优于传统CCB，结合中国的国情，中国专家共识推荐了基于CCB抗心肌缺血药物优选原则，即地尔硫卓和贝尼地平可以作为首选，若效果欠佳或不能耐受，可换用不同的CCB；若单一药物治疗控制不理想，可以联合应用CCB和硝酸酯类；若仍不理想可以换用CCB与尼可地尔联合；若CASS合并显著血管狭窄或肌桥，在使用CCB及硝酸酯类无效的情况下，方可考虑CCB和（或）硝酸酯类与β阻滞剂的联合应用，所有CASS患者均不主张单用β阻滞剂治疗。抗血小板及调脂治疗应长期坚持应用。除非合并中度以上血管狭窄，CASS患者原则上不主张介入治疗；对于因CAS诱发的恶性心律失常所导致的心脏骤停存活患者，在规范药物治疗下仍反复发作者，可在进行充分评估的基础上考虑安装埋藏式自动除颤起搏器。

医院；心血管内科主任医师，博士研究生导师，中国胸痛中心认证工作委员会副主任委员兼秘书长、中国医师协会心血管内科医师分会委员、广东省胸痛中心协会理事长、广东省医师协会心血管病分会副主任委员，广东省药学会心血管委员会副主任委员等学术职务。长期从事心血管内科临床工作，技术特长为冠心病、主动脉及外周血管疾病的介入性诊疗技术以及心血管临床药理。发表论文多篇，出版专著10余部，获得*队医疗成果二等奖2项、三等奖3项，广东省科技进步二等奖1项。

来源：《医心评论》年02期

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