白癜风患者吃什么 http://m.39.net/baidianfeng/a_4265566.html心房颤动(房颤)时出现的宽QRS波是室性早搏(室早)还是室内差异性传导，两者的鉴别是临床心电图诊断的难点。目前可用于鉴别房颤伴宽QRS波性质的方法有传统判别法、无人区心电轴、aVR导联法以及动态心电图中可使用的Lorenz散点图法和时间RR(t-RR)间期散点图法，本文拟对上述方法及其特点作一综述。
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传统判别法：
传统判别法最早用于鉴别房颤伴宽QRS波的性质，是由临床医生对两种房颤伴宽QRS波的心电图特点进行对比、总结而提出的。主要是依据RR间距变化、QRS波形态、心率及洋地*服药史等(表1)[1-2]。传统判别法所有的鉴别项目均非特异，需对各项目进行综合考虑，最终方能得出"倾向性"诊断，同一心电图不同医师的诊断结果可能不尽相同，此法诊断正确率有待进一步研究证实。
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无人区心电轴：
无人区心电轴是指QRS波的额面平均心电轴位于－90°～±°。郭继鸿[3]于年将其引入房颤伴宽QRS波的鉴别，简单而实用，国内多项研究[3-4]均表明其诊断特异性高达%。
方法：目测I导联和aVF导联主波方向，当I导联和aVF导联主波均向下时，心电轴位于无人区[3]；心电轴位于无人区时，可确定宽QRS波为房颤伴室早而非伴室内差异性传导(图1)。
图1无人区心电轴判别方法
机制：一般情况下，心室除极总趋势是由右上指向左下。房颤伴室内差异性传导时，心脏除极方向可能发生变化，但总的除极方向依然是由右上指向左下，心电轴极少落于无人区。通常只有起源于近心室尖部的激动才可能造成心脏除极方向发生°大反转(正好与室上性下传激动除极方向相反)，使心电轴落于无人区。由此可见，无人区心电轴是一个特异性强、有重要临床价值的鉴别诊断指标。
局限性：虽然无人区心电轴诊断房颤伴室早的特异性很高，但由于室早的心电轴方向多样，落于无人区的几率并不高，因此，当房颤伴宽QRS波的心电轴位于无人区以外时，还需结合其他鉴别方法，才能做出正确判断。
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aVR导联法：
年Vereckei等[5]提出应用单一aVR导联鉴别宽QRS波心动过速的方法，同样适用于房颤伴宽QRS波性质的鉴别诊断[6]。
方法：aVR导联的QRS波符合下列条件之一者为室性搏动。①宽QRS波起始部呈R型，否则进行第2步；②宽QRS波初始为r或q波时，且时限40ms，否则进行第3步；③宽QRS波以QS波为主波时，起始部分有顿挫，否则进行第4步；④宽QRS波的Vi/Vt1(从QRS波起始点后移40ms处的电压绝对值为Vi，从QRS波终点前移40ms处的电压绝对值为Vt)。
机制：aVR导联法鉴别房颤伴宽QRS波的基本理念：①宽QRS波起始部呈R型时仅见于室性激动。室上性激动时，心室的综合除极向量指向左下方，aVR导联多呈QS、Qr型，少数呈rS型，一般不会形成初始R波。只有起源于靠近心室尖部的室性激动，使心室除极方向指向右上时，aVR导联QRS波才可能出现起始R波。②宽QRS波起始为r或q波，且时限40ms时仅见于室性激动。这是因为室上性激动伴室内差异性传导时，除极从传导速率快的传导系统开始，故起始r或q波的时限一般不会40ms；其QRS时限增宽，是由于中间或终末除极缓慢所致。而起源于心室肌细胞的室性激动，起始除极必然缓慢，从而形成矮而宽的起始r或q波，其时限40ms。③宽QRS波以QS波为主波时，起始部分有顿挫时多见于室性激动。其机制与上述相同，尽管室上性激动和室性激动aVR导联QRS波均可形成QS型，但室性激动的除极模式为先慢后快，而室上性激动的除极模式为起始速率快，中间或最后缓慢。正是由于室性激动起始除极缓慢才会出现QRS波起始部的顿挫及增宽。④当Vi≤Vt时，即Vi/Vt≤1诊断为室性激动。室性激动的除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才进入心室传导系统快速传导。因而，心室除极前40ms的速率慢而Vi值低，心室除极后40ms的速率快而Vt值高，结果Vi/Vt≤1。
优势与局限性：陶国英[7]报道aVR导联法鉴别诊断房颤伴宽QRS波准确度近90%。但倪红林等[8]研究发现应用aVR导联法时，较粗大的房颤波可影响QRS波起点和终点的判断，QRS波形态也可能会受到干扰。另有研究[6]发现当aVR导联的低电压使QRS波振幅接近等电位时，aVR导联法流程难以实施。
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Lorenz散点图：
Lorenz散点图又称RR间距散点图，是以混沌理论为基础，可用于观察、分析和研究多种心律失常的非线性方法，其在动态心电图检测中的作用日益受到重视。20世纪90年代初，日本学者发现房颤Lorenz散点图可体现有关房室结电生理特性的信息[9-11]，李方洁等[12]于年在国内提出其可以用于动态心电图中房颤伴宽QRS波性质的鉴别诊断。
作图原理：使用动态心电记录仪记录患者24h心电数据，将其中的连续RR间隔信息传输到Lorenz散点图制作系统，在预设的直角坐标系中，以任意RR间期(RnRn＋1)为横坐标X的值，紧随其后RR间期(Rn＋1Rn＋2)为纵坐标Y的值，连续追踪制作散点图。根据数据分析的不同需要，可将Lorenz散点图制作成单象限图或4象限图。
鉴别方法与机制：房室结功能不应期(AVNFRP)指房室结以上的激动通过房室结传导达到心室所需的最短时间；房颤的Lorenz散点图呈扇形，扇形的两条边缘中靠近X轴的一条边缘，称为"界线"，反映该患者的动态AVNFRP。房颤伴宽QRS波散点图上靠近坐标原点和X轴的1个子图称B图，B图的长轴称B线(图2)。当宽QRS波联律间期AVNFRP，说明此激动起源于心室，而非经房室结传导的室上性激动；在Lorenz散点图上表现为B图落于"界线"和X轴之间，是房室分离的散点图表现之一。另外，室早B线斜率多趋向于0，而室内差异性传导的B线和"界线"均有一定的斜率；经统计学处理后，室内差异性传导的B线和"界线"的斜率间差异无统计学意义(P0.05)，而室早B线与"界线"的斜率间差异有统计学意义(P0.05)[13]。因此，房颤伴宽QRS波Lorenz散点图上B图的长轴B线与"界线"斜率不一致(图2)是房室分离的另一个主要表现。当宽QRS波联律间期AVNFR时，其散点分布在扇形之中，宽QRS波的B图与扇形重叠，单象限图无法鉴别。李方洁等[12]认为，此时可采用4象限散点图将B图"提取"到第4象限中，测量B线斜率，与其"界线"斜率进行比较。如果二者的斜率不一致，表明B图所反映的宽QRS波属于室早；如果二者的斜率一致，表明B图所反映的宽QRS波属于室内差异性传导。但笔者认为比较斜率的方法并非可靠，如患者于24h内既有房颤伴室内差异性传导又有房颤伴室早发生时，两种散点可相互干扰，从而影响B线位置的判断，难以做出正确的鉴别；且有文献[14]报道24h内室性期前收缩构成比在0.30%以下的房颤患者无室早特征性散点图表现，此时无法测量B线。
图2心房颤动的Lorenz散点图
优点与局限性：在房颤Lorenz散点图中，"界线"和X轴之间的点均可明确诊断为"室早"，此法简单、直观、快捷，可有效提高诊断效率与准确度。但当宽QRS波联律间期AVNFR时，宽QRS波的散点被"淹没"在扇形之中，不能应用此法鉴别。
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时间RR(t-RR)间期散点图：
t-RR间期散点图是以R波发生的时间为横坐标，以该R波与其前一个R波的间期(RR间期)为纵坐标，按时间先后顺序连续追踪作出的散点图形。向晋涛等[15]于年描述了房颤伴室早的t-RR间期散点图特征，可用于动态心电图中确诊房颤伴室早。
鉴别方法与机制：房颤的t-RR间期散点图呈宽条带状，其上边界呈毛刷状，下边界相对整齐(图3)。其下边界是由该时间段内所有最短RR间期组成的一条相对整齐的边界线，代表该患者最短动态AVNFRP。当宽QRS波联律间期AVNFRP时，表明该R波的发生不是由室上性激动经房室结下传引起的，而是起源于心室的室早；在t-RR间期散点图上表现为代表该R波的散点落于宽条带下边界与X轴之间(图4)，是房室分离的t-RR散点图表现，诊断为房颤伴室早[15]。
第1条形图为24ht-RR散点图；第2条形图1ht-RR散点图
图3心房颤动患者t-RR散点图
图4心房颤动伴室性早搏患者24ht-RR散点图及逆向分析界面图
优点与局限性：向晋涛等[15]认为房室结不应期在白天或活动时缩短，夜间或休息时延长。因此，房颤伴室早患者，即使白天或活动时，AVNFRP室早的联律间期，使得室早点"淹没"于房颤的散点中；夜间或休息时便可使AVNFRP延长，致使部分AVNFRP室早联律间期，呈现房颤伴室早的t-RR间期散点图图形。由此可见，与Lorenz散点图相比，t-RR间期散点图诊断房颤伴室早有较高的敏感性。其局限性在于24ht-RR间期散点图中宽QRS波的散点完全"淹没"于房颤的散点中时，不能应用此法进行鉴别。
房颤伴室早抑或伴室内差异性传导的体表心电图鉴别较为困难，但通过系统掌握传统判别法、无人区电轴及aVR导联法的机制与特点，并合理利用各种方法，就不难做出正确的心电图诊断。本文认为在临床工作中，可首选无人区电轴进行鉴别，若心电轴未位于无人区，则可选用aVR导联法做出诊断。由于传统判别法相对繁杂，所有鉴别项目均非特异，一般不推荐初学者使用。在长程心电图中，可借助Lorenz散点图和t-RR间期散点图对房颤伴室早抑或伴室内差异性传导做出快速而准确的鉴别。
参考文献略
文章已刊登在《中华心律失常学杂志》年20卷6期
中华心律失常学杂志官方
