阻塞性睡眠呼吸暂停与心房颤动关系的研究进 [复制链接]

研究现状

心房颤动(AF)是目前临床上最常见的心律失常之一[1]，几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病中也可发生，由于其可引起严重的并发症，如心力衰竭、动脉栓塞等，因此严重威胁人类健康[2]。据统计，AF总体人群患病率为0.4%～1.0%，60岁以后每10年发病率增加1倍，80岁以后发病率可达8%～10%[3]。

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)，以睡眠时周期性、完全或不完全气流受限为特点，是一种常见的睡眠呼吸紊乱疾病。国外资料显示[4]，成年人中男性患病率为4%～24%，女性为2%～9%，肥胖者高达50%以上。睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)可用于病情严重程度的判断，30次/h可定义为重度OSA。OSA是多种全身性疾病独立危险因素，尤其与心脑血管疾病密切相关，需高度重视和积极应对。

多项研究发现，OSA与AF的关系密切，OSA可以促进AF的发生与进展[5-8]。相关数据表明，合并OSA的患者AF可达40%～50%，OSA能增加2～3倍的AF发生风险[9]。Monahan等[10]研究发现，夜间阵发性AF的发生时间与OSA发生时间具有相关性，提示OSA可能通过一定的机制诱发AF并使之易于维持，涉及的因素可能包括对胸内压力、血流动力学及交感－迷走神经功能等方面的影响。此外，由于夜间出现反复的呼吸暂停和低氧血症，久之可影响脏器功能，出现与全身各脏器功能损害有关的远期并发症，如肺动脉高压、肺心病、高血压、心律失常等，间接促进了AF的发生发展。相关研究显示，OSA不但促进AF的产生与进展，并且影响AF的预后[11-12]。对于65岁的老年人，重度OSA是AF发生的强烈预测因素[13]。

OSA与AF关系的相关机制与研究

上呼吸道的阻塞使吸气时胸腔内负压增加，而胸腔内压力的变化会额外增加心房、心室壁的张力，由于心房肌壁较薄，因而更易受到影响，心房张力的增加促进了心房扩大，而急性心房扩张易诱发房性心律失常。相关研究通过建立Langendorff灌流离体兔心脏模型，发现急性心房扩大使心房有效不应期显著缩短、传导减慢，传导减慢会导致房内阻滞与房性心律失常，AF易感性明显升高[14-15]。Yagmur等[16]观察研究了64例中重度OSA患者，经过超声心动图、多导心电图等检查评估后，发现OSA患者的心房电机械活动存在明显的延迟，同时伴有左心房扩大、左心房容积指数升高以及心电图P波弥散度增加，统计学差异明显。同样，Lim等[17]研究发现OSA的存在会延长患者的心房电机械激动时间(EMAT)，作者观察分析了24例OSA患者，结果显示OSA患者的EMAT较对照组患者明显延长，且与OSA严重程度存在相关性。此外，研究提示OSA可以加速心房重构，从而促进AF的发生。

由于完全或不完全的通气受限，OSA会造成机体慢性缺氧，慢性缺氧会增加机体循环阻力，升高血压，增加心脏的后负荷，尤其是心脏跨瓣膜压力的改变，会促进心房的扩大。此外，慢性缺氧会诱发机体的炎症反应，研究表明，心房肌对慢性缺氧造成的损伤易感性较高，炎症细胞及成纤维细胞的活化会加重心房肌的损伤，久之可造成心房肌的纤维化，即心房的结构重构，心房的结构重构进而会导致心房的"电重构"。而心房的电重构与结构性重构是AF产生和维持的基础。Ramos等[18]利用动物实验，建立小鼠OSA模型，病理学实验结果显示模型组小鼠心房肌间质纤维化程度明显高于对照组[(11.90%±0.59%)对(8.32%±0.46%)，P0.01]，分子生物学实验结果显示模型组小鼠心房肌组织TGF-β、LOX、IL-6、ACE、MMP-2/3/9/10、NOS3、TIMP-2/3等纤维化或炎症相关因子表达较对照组明显增加。相关研究也提示OSA可引起机体的炎症反应[19-20]，OSA患者血浆中炎症因子水平明显升高，尤其是患者血浆中的C反应蛋白的水平升高明显，并且研究提示C反应蛋白的水平与AF的发生发展存在相关性。Lammers等[21]研究发现，在离体灌流兔左心房模型中，缺氧会使心房不应期延长、传导速度减慢，导致心房传导的不协调，从而促进心房折返性心律失常的发生。另外，缺氧还可能促进肺静脉的触发激动而诱发AF的发生[22]。

OSA患者常伴有神经内分泌功能的失调。研究显示，OSA患者出现睡眠呼吸低通气时伴有交感神经功能亢进[23]。而长期OSA也引起肾素－血管紧张素系统(renin-angiotensinsystem，RAS)的激活，而交感-迷走神经功能失调及RAS的激活在AF的发生和维持中起一定作用。Goette等[24]的研究显示，持续性AF患者心房肌局部血管紧张素转换酶(ACE)的表达较窦性心律者增加了3倍。

另外，OSA还可以通过促进其他疾病的发生发展而诱发AF，OSA是高血压、肺心病、糖尿病及代谢综合征等疾病的重要危险因素，而这些疾病的存在是AF发生发展的原因之一。

图1OSA与AF关系示意图

阻塞性睡眠呼吸暂停与心房颤动预后的关系

OSA可能通过多种机制促进AF的发生发展，并且OSA对AF的预后也存在一定的影响。Kanagala等[25]随访观察了例AF患者，其中伴有OSA的患者39例，接受持续气道正压通气(CPAP)治疗的患者12例，所有患者在接受AF转复治疗后随访1年，研究结果显示未接受CPAP治疗的OSA患者AF1年复发率达82%，而接受CPAP治疗的OSA患者AF1年复发率为42%，79例不伴有OSA的AF患者1年复发率为53%。研究提示OSA与AF的预后密切相关，OSA的治疗有益于AF的预后。而Neilan等[26]观察随访了例接受肺静脉消融术(PVI)治疗的AF患者，其中合并OSA的患者为例(20%)。合并OSA的AF患者与无OSA的患者相比，血压、肺动脉压力、右心室内径、左心房左心室内径等指标均高于后者。作者随访42个月后，结果显示合并OSA的患者AF复发率明显高于非OSA患者，随访患者的AF总复发率为51%，非OSA患者为30%。对于合并OSA的患者，接受OSA治疗的患者复发率为35%，而未接受治疗的患者复发率达68%。此外，OSA经治疗改善后，患者的动脉血压、肺动脉压力、心房心室内径等指标均有改善。

此外，OSA还影响着AF的药物和手术治疗效果，Monahan等[27]发现OSA对AF药物治疗的疗效存在一定影响，对于接受AF药物治疗的患者，合并轻中度OSA的患者治疗效果要明显优于重度OSA患者。AF药物治疗无效的患者睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)明显高于药物治疗有效的患者。Patel等[28]发现对于接受射频消融治疗的AF患者，合并OSA的患者手术治疗效果差，并且AF复发风险要明显高于非OSA患者，而OSA患者在接受气道正压通气治疗后，AF射频消融的成功率升高而复发率降低。相关研究[29,30]也提示，OSA的有效治疗可以提高AF治疗效果，降低AF患者的复发率，并且可以改善患者的血压水平和代谢状态。

结论

OSA促进AF发生发展的机制和基质可能更为复杂，其通过多种途径促进AF的发生发展，如急性胸内压力的变化、机体缺氧、诱发炎症反应、神经内分泌的激活等，最终导致心房的结构重构和电重构，因而OSA与AF存在密切联系，但具体的机制和基质仍需要不断探索。此外，OSA对AF的预后存在一定影响，OSA的治疗有益于AF的治疗，并且可能改善AF患者的预后。未来AF的治疗策略中，应注意合并症OSA的存在并及时治疗。

以上研究表明，AF和OSA关系密切，OSA参与AF的发生、发展，也影响AF导管消融的疗效和患者的预后，期待更多的基础和临床研究进一步明确。

参考文献略

文章已刊登在《中华心律失常学杂志》年21卷4期