《HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE植入型心律转复除颤器程控及测试优化专家共识》解读作者：张澍
文章来源：中华心率失常杂志
植入型心律转复除颤器(ICD)是预防心脏性猝死(SCD)有效的治疗措施，然而其在治疗恶性室性心律失常中却犹如一把"双刃剑"。一方面，可有效终止严重影响血流动力学的室性心动过速(VT)或心室颤动(VF)；另一方面，因为误判室上性心律失常(SVT)或对短阵可自行终止的VT等发放不必要的电除颤，严重影响了患者的生活质量，增加了死亡率。ICD的获益及风险与程控参数的设定及优化密切相关，然而此前并没有官方统一的指南或共识对此做出规范。
由此，四大国际性心电生理学会组织[美国心律学会(HRS)；欧洲心律学会(EHRA)；亚太心律学会(APHRS)；拉美心脏起搏与电生理协会(SOLAECE)]共同撰写了《HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE植入型心律转复除颤器程控及测试优化专家共识》(《共识》)[1]。本人作为亚太心律学会的代表参与了该指南的制定，现就《共识》的内容进行解读，供同行参考。
《共识》分为4大部分，分别对于ICD的抗心动过缓的起搏模式及频率设置、心动过速检测设置、心动过速治疗参数设置及植入术中除颤测试给出详细的说明及指导建议。本文主要简述《共识》中不同于既往指南及专家共识的更新部分。
第一部分，抗心动过缓的起搏模式及频率设置。
年《HRS/ACC/AHAICD治疗专家共识》[2]及年《ICD治疗的中国专家共识》[3]均基于患者是否合并心动过缓起搏适应证等综合因素，给出单、双腔ICD的选择建议。《共识》在此基础上给出了更为详细的解释和建议，并增加了对于心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)参数优化的建议。
对于合并窦房结功能不全或变时性功能不全的患者，首选DDDR模式。对于病态窦房结综合征合并房室阻滞的患者，其下限频率设置应根据患者的基础疾病进行个体化调整；上限跟踪频率应高于最快的自身窦性心率。
对于永久性心房颤动(房颤)合并高度房室阻滞伴变时性功能不全的患者，首选VVIR模式；建议提高下限频率(如70次/min)以补偿房颤所引起的心房充盈障碍并限制上限传感器频率(如～次/min)以减少过度起搏所引起的起搏器综合征，尤其对于合并冠心病的患者。
多项大型临床研究证实高比例右心室起搏(通常40%～50%)可增加房颤、心力衰竭(心衰)再住院及死亡等风险。因此无论对于植入单、双腔ICD患者，均需通过程控参数调整，以达到最小化心室起搏。常规方法包括开启特殊程控参数及延长房室传导(AV)间期。为鼓励自身房室传导，各厂家均设置了相关的程控参数，如心室起搏管理(MVP)功能及房室传导搜索(AVsearch)功能。
对于AV间期的调整，来自DANPACE及MVP试验的结果均显示，过长的AV间期(ms)易诱发心衰及房室折返性心律失常，因此共识推荐在常规程控中应避免过度延长AV间期，通常不应超过～ms。需特殊强调的是，对于合并肥厚型梗阻性心肌病的患者为改变心室激动顺序，通常需将AV间期程控至～ms。对于长PR间期合并左心室功能不良的患者，优先选择CRT-D治疗。MADIT-CRT亚组分析显示，当植入CRT-D患者的双心室起搏比例90%时，其心衰和死亡风险与未接受心脏再同步治疗(CRT)的ICD患者相比差异无统计学意义。
只有当双心室起搏比例90%时CRT患者才能从中获益，当双心室起搏比例97%时，心衰及死亡率明显降低，且每增加1%的双心室起搏比例，可对应降低6%的心衰及死亡风险并逆转心室重构。《共识》建议，应通过AV间期优化增加双心室起搏比例，并尽可能提升至98%以上。对于自动优化调整AV/VV间期，《共识》引用了AdaptiveCRT研究及CLEAR研究结果，首次给出了Ⅱb类推荐。
AdaptiveCRT可定期测量自身传导时限并进行动态调整，以减少不必要的右心室起搏，进而更具生理性，当房室传导正常时则行单左心室起搏，出现房室阻滞时则行双心室起搏。研究结果证实，AdaptiveCRT可以延长器械使用寿命并替代人工参数优化流程。此外CLEAR研究结果显示，基于心内传导加速信号(peakendocardialacceleration，PEA)系统的算法亦可自动优化AV/VV间期，提升CRT疗效，改善纽约心功能(NYHA)分级。
第二部分，心动过速检测设置
如何减少不必要的电除颤治疗一直以来都是临床
