内容提要
心动过速性心肌病（tachycardiomyopathy,TCMP）是继发于快速心律失常并以心功能受损为突出临床表现的心肌病，在心房颤动心室率控制不佳的患者中并不少见。下面让我们结合一例病例，了解一下心动过速性心肌病的临床特点和诊疗思路。
病例资料
51岁，女性，突发心慌1周，1周前无明显诱因下发作性心慌，伴胸闷，无胸痛放射痛，今于我院门诊查心电图示：心房颤动伴快速心室率，平均心室率bpm（图1），予收住入院。
图1
诊治过程
患者既往体健，个人史、家族史无特殊，查体血压/mmHg，脉搏次/分右肺可及散在湿罗音，心界扩大，心率次/分，心律绝对不齐。诊断：1.心律失常心房颤动心功能II级2.高血压病？
入院后予完善相关检查，心肌标志物正常范围，NT-proBNPng/L，心脏二维超声示：LAD44mm，LVDd50mm，RAD40mm，EF51%，肺动脉压40mmHg（图2）。24小时动态心电图提示心房颤动，平均心室率次/分（图3）。
图2
图3
结合患者症状体征及辅检结果，予诊断：1.心律失常快速型心房颤动心动过速性心肌病心功能II级2.高血压病。予美托洛尔、培哚普利、呋塞米、螺内酯、地高辛等药物治疗后患者症状好转，并滴定华法林剂量，予带药出院。
再次就诊
时隔两年余，患者因“反复咳嗽咳痰伴胸闷气喘半月余”再次至我院就诊，门诊查NT-proBNPng/L，白细胞计数9.87*10^9/L，收住入院治疗，结合病史诊断为：1.心律失常快速型心房颤动心动过速性心肌病心功能II级2.肺部感染3.高血压病。
入院后完善检查，心脏二维超声示：LAD44mm，LVDd55mm，RAD41mm，EF44%，肺动脉压45mmHg（图4）。24小时动态心电图提示心房颤动，平均心室率次/分。追问用药情况，患者承认2年前出院后自行停药，未再随诊。
图4
经抗凝、抗感染、控制心室率、利尿等治疗后患者症状缓解，予以带药出院，嘱房颤门诊定期随诊。
疾病特点诊疗思路
TCMP是由于各种持续性或反复发作的快速心律失常（房颤、房速与房扑、室速等）导致的心脏结构和功能改变的一种可逆性心肌病，可分别或同时累及心房和左右心室。临床表现其主要特征包括：
（1）尽管没有确切的心率界限，但多认为持续性心率增快（通常＞bpm）是早期左心室功能异常的必须条件。
（2）总心率负荷：一般认为，快速性心律失常每天发作持续时间超过全天10%～15%，可导致TCMP，但有些极快心室率患者常因明显心悸而就诊，故未发生TCMP。
（3）TCMP的发生高度依赖心室率，心率越快TCMP出现越早，自心动过速发生到出现心肌病的时间长短不一，可发生于心动过速后几周～20年不等。
（4）通常心功能在恢复窦律或控制心室率后1周内改善，4～6周改善程度最大，6～8个月内进一步改善。
（5）心功能恢复程度亦有较大差别，可以为完全性、部分性或不能恢复，其与心动过速类型、心室率、心动过速持续时间、基础心脏病、药物及其他治疗有关。
（6）TCMP的发生率目前尚无可靠的大型临床数据支持，有研究指出10%-50%的心衰患者合并房颤，其中部分患者心功能下降与心室率控制不佳有关；3%-28%的房性心律失常患者存在心律失常性心肌病，未控制的心室率是病因之一；9%-34%的室性早搏与非持续性室速的患者存在心律失常性心肌病。
TCMP的诊断为排他性诊断，当出现其他原因不能解释的左室收缩功能障碍伴持续性心动过速时需考虑其存在。临床上符合以下几点可考虑为TCMP：
1.心动过速发作前左室功能正常；
2.在频繁或持续的心动过速发作后左室功能进行性损害，无导致心功能减退的其他因素；
3.心动过速控制后心室功能得到改善。
应注意，心动过速控制后心室功能无改善，也不能排除TCMP，因心动过速诱发的心肌损害也可发展至不可逆阶段。同时，其他类型的心脏病可与TCMP并存，而心动过速又可恶化已受损的心肌。此外，有其它器质性心脏病也不能除外TCMP的诊断，根据发生心动过速和心衰的时间顺序，以及有效治疗心动过速后心功能恢复的程度来判定，可在控制节律或心率及心功能改善后做出回顾性诊断。
由于TCMP是一种可逆性心肌病，因而早期诊断、早期干预对改善患者的预后极为重要。其方式包括：系统评估患者心功能下降病因、心律失常负荷，积极控制心律、心室率，对于符合指征的患者，可通过射频消融、植入起搏器等方式干预，对于难以控制的房性心律失常伴快速心室率的患者可考虑行房室结消融+起搏器/CRT植入术。同时，对于有心力衰竭的患者应予以正规的抗心衰治疗（图5）。图5
小结
心房颤动是最常见的心律失常之一，其并发症除了“臭名昭著”的动脉系统栓塞，心动过速性心肌病发生率亦较高，给患者家庭和社会造成了沉重的医疗负担。鉴于TCMP的发病特点及其可逆性，房颤患者维持窦性心律/控制心室率很重要，对于症状明显、心功能下降的患者可考虑行射频消融术治疗。
南京医院医院，心血管内科为省级重点专科，心内科电生理团队目前拥有2名博士，5名硕士，具有丰富的临床经验。能够完成室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速及房颤、房扑及房速的射频消融手术，单腔、双腔及三腔起搏器的安置手术。两次获得院内新技术新项目引进一等奖，江宁区，南京市及江苏省课题立项共三项，发表国内外文章数篇。同时，我们还开设了房颤门诊（每周六上午），为广大房颤患者的治疗及随访奠定了坚实的基础。
医院心血管内科
