中科白癜风医院爱心公益 http://www.jk100f.com/baidianfengzixun/zhiliaowuqu/43734.html 原创王璐璐医学界心血管频道收录于合集#临床心经验74个
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头晕，病因不一定在头
晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（TLOC）。在晕厥的分类方面，新版指南采用ESC的分类方法，依据病理生理特征将晕厥分为：神经介导性晕厥（反射性晕厥）、直立性低血压（orthostatichypotension，OH）晕厥和心源性晕厥。心源性晕厥又分为心律失常性晕厥和器质性心血管病性晕厥。
晕厥诊断四步走
临床中我们常常碰到的情况是患者自述发生晕厥，其客观临床事件仅为跌倒发作，是否伴有意识丧失，意识丧失长短，有何前驱症状，尚需进一步鉴别。我们该如何一步步从跌倒发作诊断为晕厥呢？
01.首先判断是否有意识丧失
如没有意识丧失，仅为跌倒发作，伴有低血钾和周期性发作的特点，结合病史可诊断为低钾性周期性麻痹，如伴有头晕、共济失调的特点，可能诊断为脑血管病或后循环系统的TIA。如确定为意识丧失，进入下一步。
02.确定意识丧失的长短
如为长时间的意识丧失，长达数小时甚至数天，为昏迷。如为短暂的意识丧失，进入下一步。
03.意识丧失是否伴有外伤
如伴有外伤，如头部外伤等，考虑意识丧失由脑震荡等导致，而非晕厥。除外外伤因素，可进入下一步。
04.意识丧失是否由短暂性脑供血不足引起
经过以上步骤，我们已确定了意识丧失是由非外伤因素导致的短暂的意识丧失，如后面确定了意识丧失的原因是短暂性脑供血不足引起，则为晕厥。
如不是由短暂性脑供血不足引起，可能包括脑电活动异常导致的癫痫，后循环缺血导致的TIA，睡眠障碍导致的发作性睡病，心理因素导致的假性晕厥等。
晕厥分类
神经介导性晕厥
①血管迷走性晕厥：多见于瘦弱体格的青少年。诱因包括长时间站立、情绪激动、恐慌、疼痛等。尤其易发生在闷热的车厢、浴室等。
②情境性晕厥：咳嗽、喷嚏、胃肠道刺激、排尿、大笑等诱发的晕厥。
③颈动脉高敏感综合征：多见于40岁以上男性，常因衣领过紧、转头等动作诱发晕厥。
体位性低血压
发生于体位改变时，由坐位变为站立位，血液因重力作用分布于下肢，自主神经功能障碍，不能做出适应，出现血压过低导致晕厥。可分为如下几型：
①原发性：属神经退行性疾病，如多系统萎缩、帕金森等。
②继发性：可见于糖尿病、淀粉样变性。
③药物性：最常见的类型，尤其多见于应用降压药、利尿药的老年人。
心源性晕厥
①心血管异常：如冠状动脉粥样硬化性心脏病导致的急性心肌梗死。
②心肌异常：如肥厚性心肌病导致的晕厥。
③瓣膜的异常：如主动脉瓣狭窄等导致的晕厥。
④心包疾病：心包压塞等导致晕厥。
⑤心律失常：各种严重的缓慢性心律失常，如窦停、窦缓、二度二型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等均可导致晕厥，各种快室率的室上性心律失常、室速、室颤等室性心律失常，也可导致晕厥。
晕厥处理
神经介导性晕厥
治疗目的是预防复发，避免造成外伤，改善生活质量。低危患者不需住院治疗；反复发作或高危患者需住院检查评估；中危患者需留观3-24h，再决定进一步处理措施。
非药物治疗是主要的治疗方法，包括健康教育、生活方式改变和倾斜训练。对发作频繁、不可预测或影响生活质量，无先兆或先兆非常短暂，有外伤风险，高危作业者（如驾驶、操作机械、飞行、竞技性体育等），需进一步治疗。
1．健康教育及生活方式改变：告知患者本病属良性过程，避免诱因（如闷热、拥挤环境、脱水等）；咳嗽性晕厥者抑制咳嗽；坐位排便；增加水和食盐量；早期识别前驱症状，尽快进行增压动作，及时坐下或躺下。
2．根据患者情况，停用或减量降血压药物，包括硝酸酯类、利尿剂或抗抑郁药。
3．物理治疗：是一线治疗方法。肢体加压动作是临时措施，双腿或双上肢肌肉做等长收缩（双腿交叉、双手紧握和上肢紧绷），可能增加心输出量并升高血压，避免或延迟意识的丧失，在有先兆且时间充分期间应用常有帮助。但不推荐用于老年患者。家庭倾斜训练也可能减少复发。
体位性低血压
1．健康教育和生活方式改变。
2．水和盐的充足摄入：鼓励患者饮水2-3L/d，进盐10g/d；快速饮用冷水可减轻直立位不耐受及餐后低血压，对高血压、肾脏疾病、心力衰竭或其他心脏病患者补充盐和水需要评估获益与风险。
3．减量或停用降压药：避免过度使用降压药，收缩压以-mmHg为宜。跌倒高危者，降压药优先选择血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，避免使用利尿剂和β受体阻滞剂。
4．肢体加压动作：腿部交叉和蹲坐，适用于有先兆和有能力进行等长肌肉收缩动作者。
5．腹带或穿用弹力袜。
6．睡眠时头部抬高10，可减少夜间多尿。
7．盐酸米多君是一线治疗药物，可提高站立位血压，改善症状，剂量为每次2.5-10mg，3次/d，或临时用药进行预防。不良反应有头皮发麻、毛发竖起和尿潴留。
心源性晕厥
1
窦房结疾病
起搏器治疗适用于经心电图证实晕厥由间歇性窦性停搏或窦房阻滞引起。晕厥与缓慢心率关系不明确者，起搏治疗后5年晕厥复发率为15%-28%。晕厥患者如记录到无症状的心室停搏＞3s，在排除年轻人体能训练、睡眠和服药及其他因素如低血压后，需起搏治疗。窦房结恢复时间显著延长者多需起搏治疗。停用或不用可能加重或引起缓慢心律失常的药物，快慢综合征患者可首先消融治疗快速性心律失常，再根据缓慢性心律失常的情况确定是否行起搏治疗。
2
房室传导系统疾病
起搏器治疗适用于房室传导阻滞相关的晕厥，可有效预防三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞患者出现晕厥。
3
束支传导阻滞合并不明原因的晕厥
约15%的束支传导阻滞合并晕厥患者病因不明。推荐心内电生理检查用于LVEF＞35%的患者；对复发性风险高且可能出现意外者，需个体化评估风险/获益比，必要时经验性起搏治疗。
使死亡率增高的危险因素包括束支传导阻滞、心力衰竭、既往心肌梗死以及低LVEF、器质性心脏病和室性快速性心律失常患者合并的晕厥，需根据相关指南进行ICD或CRTD治疗，如果晕厥由OH或血管减压反射等非心律失常因素引起，起搏治疗不能预防晕厥再发。
4
快速性心律失常相关的晕厥
导管消融是阵发性室上性快速性心律失常的首选治疗方法。药物治疗适用于消融前过渡期、未能进行消融或消融失败者。对阵发性室性心动过速，推荐导管消融或药物治疗；对治疗失败或不能实施者，植入ICD。
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参考文献：
[1]中华心血管病杂志编辑委员会,中国生物医学工程学会心律分会,中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会,等.晕厥诊断与治疗中国专家共识（）[J].中华心血管病杂志,,47(2):96-.
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